尹栋炜，陈崇利，焦 建，冷冰霜，梁 超

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

便秘是以病程反复或持续发作为特点的常见脾胃病，老年人因高龄脾胃渐衰、气血不足，加之活动量下降、进食量减少、肠蠕动缓慢等因素[1]，使老年人更易为便秘所困扰。正如《千金翼方》所言：“人年五十以上，皆大便不利。”国内研究显示，我国老年人便秘患病率约为18.1%[2]，且患病率随年龄增长显著升高[3]。目前我国老年人慢性便秘的患病率增加明显，在人口老龄化日益严重的今天，老年性便秘诊治所耗费的医疗资源多、医疗支出大，已造成严重的社会经济负担[4]，成为我国迫切需要关注的公共卫生问题。

老年性便秘对老年人健康、生活质量的影响较为严重。有研究表明，老年人便秘与衰弱的进展密切相关[5]，便秘严重时，努力排便甚至可能诱发或加重老年人心绞痛、急性心肌梗死、脑血管意外等严重临床事件[6]。而在治疗方法上，各类通便药物虽能通过不同机制起到帮助排便的作用，短期疗效明确，但同时存在易形成药物依赖，远期疗效欠佳等弊端，腹痛、腹泻、营养障碍等不良反应亦随用药时间的延长逐渐凸显[7]。

梁超教授为成都中医药大学附属医院主任中医师，教授，硕士生导师，四川省名中医，多年从事中医药防治脾胃病临床。梁教授认为，便秘之病象千变万化，然其病机核心不外乎“太阴虚寒，阳明积热”，治疗原则在于明辨虚实，扶正祛邪，恢复脾胃健运，扫除日久积弊之邪气，调畅上下壅塞之气机。在此思想指导下，梁教授治疗老年性便秘临床疗效显著，现将其经验介绍如下。

1 老年性便秘病因病机

梁教授认为，便秘的发生与肠壁和肠腔的功能失常密不可分。肠壁司蠕动，功能依赖于其实质之“体”，上下传导运动的能量来源与太阴脾“主肌肉”的功能密切相关，病变易偏向虚、寒；肠腔司通纳，功能依赖于其空虚之“用”，传导通路通与否和阳明大肠“传道”功能密不可分，病变易偏向积、热。老年便秘的病机核心在于太阴虚寒、脏气虚弱。脾主肌肉，太阴虚则肌肉弛纵，肠道运动乏力。水谷运化失司，气血生化乏源，气虚血少不能营养周身，津液的生成及输布能力趋于衰退，正如《万病回春·大便秘》所言：“老人大便不通者，是血气枯燥而闭也。”老年人肌肉松弛，津液亏损，肠道一无动力，二失濡润，无水载舟，自然大便难解[8]。

2 论治特色

2.1 温补太阴，清散阳明

梁教授着眼于太阴与阳明气机之开阖、升降、出入，把握太阴虚寒与阳明积热病机的主次关系。以顾护脾胃、调节升降、疏达气血、消积导滞、治养结合为便秘的基本治法。太阴虚寒显著时，多予黄芪建中汤或桂附理中丸，常以黄芪、人参、肉桂、白附片等药物配伍，且重用黄芪，旨在突出其建运中焦之力[10]，如《医灯续焰·卷七》载：“黄芪汤，年高便秘宜服。”以参、芪充空虚，健脾运，益气扶虚，得以脾气内充，则传送有力。肉桂、白附片温中焦之阴寒，阳者主动，寓温阳助运之意，同时常以干姜代替生姜，一则取干姜温中助阳、发诸经内寒之功，加强温中散寒之效；二则取干姜守而不走之性，伏藏附子火性，使进补之阳气得以伏藏，不致浮越于外而煎灼气血。阳明积热为甚时，则多以枳壳、苍术/生白术消积行滞，黄柏、石膏清散火热，根据患者病机寒热虚实程度的不同调整用药，极为灵动。同时兼顾扶正与祛邪的动态平衡，扶虚补正之中，多予麦芽、茯苓、砂仁加以消导，以免滋腻碍胃，留阳明之积滞；若用石膏清降散火，必嘱患者加大米与诸药同煎，缓石膏大寒之性，以防耗伤阳气，增太阴之虚寒。

2.2 注重日常调摄，顾护脾胃

梁教授尤为重视培养患者的自我健康管理意识，注重向患者进行疾病健康教育，主张通过饮水、运动锻炼、调整膳食结构、调摄精神等日常行为管理对便秘进行防治，如嘱患者以水煮燕麦片(净含量50 g)作为早餐，借燕麦疏松之性，以资成便之源；再如嘱患者每日饮足量温热水，以润养脏腑，助浊邪外排；根据患者身体情况进行适当锻炼，以运达气机，增强脾胃运化水谷，肠腑传导糟粕之力；同时嘱患者不可为迅速取效而妄用寒凉药物清肠导泻，以防更伤脾胃之阳气[11]。

梁教授认为，老年人形气虚薄，正气渐衰，形体气血皆趋于脆弱，以药石之力，固然可解一时之困，但唯有改变患者的健康观念，引导其进行正确的自我健康管理，医患合力，方能同奏祛邪扶正之功，收获良好疗效。

3 验案举隅

患者冯某，男，68岁，2020年10月26日初诊。病史：间断性排便困难4年，加重10天；4年前患者因懒动多卧出现排便困难，约2～3日/次，便质干结，排便不畅。自行泡服番泻叶后症状可缓解，其后症状反复发作，进行性加重，番泻叶收效愈微，现因排便困难加重10天就诊。刻下：排便困难，虚坐努责，口干口苦，时有嗳气反酸。腹胀明显，嗳气及矢气后可稍缓解，畏寒畏风，以背心、腹部为甚，畏冷食。平素易自汗出，时感潮热，全身乏力，情绪烦燥，时见牙龈肿痛出血。纳谷不馨，眠差多梦，大便干结难解，小便可。舌淡，苔白腻，脉沉细。中医诊断：便秘，太阴虚寒，阳明积热证；西医诊断：老年性便秘。治疗以益气温阳、消积导滞为法，方选桂附理中汤合枳实消痞丸加减：肉桂20 g，白附片30 g(先煎1 h)，生黄芪60 g，人参10 g，大枣30 g，枳壳30 g，生白术30 g，火麻仁30 g，柴胡30 g，葛根30 g，半夏20 g，厚朴20 g，当归20 g，防风20 g，生黄柏20 g，生甘草15 g，干姜15 g。共7剂，1剂/d，水煎取600 mL，早晚分3次温服。嘱患者以燕麦片为早餐，多食粗纤维蔬菜，每日饮足量温水，适量运动，保持情绪平和。

11月14日二诊：患者服药后排便困难症状较前减轻，已自行按前方再服7剂，大便1～2日/次，便质较干，腹胀症状好转，口干口苦较前减轻，畏寒、潮热、自汗减轻，纳眠可，舌淡红，苔薄白腻，脉细。前方去防风，嘱患者再服14剂。

半年后随访，患者诉排便困难症状基本好转，偶因懒动或停服麦片反复。嘱患者坚持锻炼，注意调摄，多饮水，食用燕麦粥，不适随诊。

按：患者为老年男性，乏力懒动，体质虚弱，脾胃不运，生化乏源，气血虚弱，阳气失于温煦，故腹部畏寒，畏冷食，倦怠乏力，纳谷不馨，足见其太阴之虚寒已甚。气血既弱，则肌肉失养，津液难生。肠道无津滋润、无力传导，故肠中糟粕干结难以排出。兼之患者嗜食肥甘厚腻之品，肠腑积热，煎灼津液，津液耗损，更增大便之干结艰涩，发为便秘，久之粪便堆积，浊邪内迫，则见腹胀、口苦，邪气循阳明经上犯，故可见牙龈肿痛等不适，可知其阳明积热内盛。况滥用清泻，虽暂得通快，而苦寒之品内伤阳气，更重虚其太阴之虚，以致脏腑气血日竭，则大便秘结愈甚。审察病机，知其为本虚标实，不可妄投泻剂，方中人参、黄芪大补元气，附子、干姜温化中、下焦阴寒，肉桂温通经脉，引火归元。白术之功本为健脾燥湿，因其质地润泽多脂，生品重用时尤可润肠通便[12]。当归养血和血，润肠通便。辅以大枣培补中焦，甘草与上药同用，可建辛甘化阳之功。稍用黄柏，清泻阳明之积热。脾胃气机贵在升降相因，脏气不升则腑气无以通降。故予柴胡、葛根升举气机，枳壳、厚朴、半夏宽肠下气助通便。患者便质干结，糟粕难行，予脂多质润之火麻仁大补肠津[13]，润肠通下。全方以温阳益气为主，温扶太阴之虚寒，辅以消导、清散阳明之积热，全方无一味峻下之品，而使正气得复，浊气自除[14]。同时，通过此案也可窥见患者自我健康管理的重要性，该患者年老久病，脏腑渐趋衰弱，虽有药石相助，亦难以完全复原其脾胃功能，唯有医患合作，立足日常，将患者被动服药与主动自我管理相结合，方能取得满意疗效。

4 结语

综上，梁超教授认为，老年性便秘病程中始终存在“太阴虚寒，阳明积热”的病机核心，诊治过程中应以顾脾胃、消积滞、调升降、和气血、重调摄为法。然而临床情况复杂，临证不仅要注意老年群体的生理病理共性，更要把握好每一位患者的病情特性。对复杂的病象条分缕析，全面综合评估患者病情，不应单纯因病象而一味辨证为实，过用寒凉清泻之药损伤正气，亦不可只考虑患者年龄体质等因素，尽投滋补壅塞之药阻碍气机。当注重谨守病机，有的放矢，师法不泥，变化在我，方能在临床诊疗中收获良效。