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六味地黄丸“三泻”药辨疑❋

2022-04-19张慧康周计春

中国中医基础医学杂志 2022年2期
关键词:丹皮泽泻六味地黄

张慧康, 于 淼, 周计春

(河北中医学院基础医学院, 石家庄 050200)

六味地黄丸是宋·钱乙在张仲景《金匮要略》肾气丸基础上变化而来,对其配伍多以“三补三泻”来解释,熟地、山茱萸、山药三药肾肝脾三阴并补,益肾填精,这点基本无争议,但对茯苓、泽泻、丹皮三药存有争议。多认为是防止补阴太过的“反佐药”,称作“三泻”也叫“三开”。也有认为茯苓、泽泻之属乃渗利之品,是补阴剂的配伍禁忌,会影响补阴药的药效。张景岳则径去三药,加味组方左归丸、右归丸。到底如何理解“三泻”药的作用,何时应去掉,何时当保留,兹予以辨析。

1 肾气丸中“茯苓、泽泻、丹皮”三药功用分析

想了解方中6种药物的配伍意义,须从肾气丸原方的证治和配伍情况入手。肾气丸在《金匮要略》中凡五见,分别用治脚气、虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞等,虽病证不一但都有水液代谢异常的症状表现,或小便不利或尿频量多。肾的功能众多,这里是“肾主水”功能异常,出现水液代谢紊乱表现为小便不利或尿频量多。

从体用解释此方配伍更为清楚。“体”指物质基础,“用”指功能,五脏皆是“体阴用阳”,不只是肝[1]。肾为五脏之一,肾属阴,主藏精,阴中有阳,化精为气。肾之用是多方面的,主水、主生长发育、主生殖、主骨生髓、主纳气等均为其用。

肾气丸五证均有水液代谢异常的表现,病机当为肾之体虚用弱,致水液代谢不利,出现水湿停聚。方中重用干地黄八两益肾填精;山茱萸四两入肝肾,乙癸同源,补肝益肾;山药四两补脾益肾,以后天补先天,并可实脾消水,三药或直接或间接地补肾,补的是肾体之阴。配桂枝、附子各一两,少量应用温阳药意在温阳化气,使肾精转化为肾气,通过三焦布散全身。肾气充其功能自复,既然有水液代谢不利则以茯苓、泽泻淡以渗之。至于丹皮,肾气丸所治5种病证中,虚火证候不明显,而水液代谢失调证候较著,从张仲景“血不利则为水”的学术思想出发,丹皮主要作用是活血利水而非用以“清泻相火”[2],这样茯苓、泽泻、丹皮三药功在通利水液、祛水邪以助“肾主水”之用,使其复常当属“佐助药”。全方补阴化气利水,配伍严谨,正如张山雷所言:“抑知仲师八味,全为肾气不充,不能鼓舞真阳,而小水不利者设法……立方大旨,无一味不从利水着想。[3]”

2 钱乙地黄丸中“三泻”药当删误留,后世误解为反佐药

钱乙用地黄丸所治的小儿发育迟缓之证,与肾气丸证同属肾之“体”虚,但“用”之不同。地黄丸是肾主生长发育之“用”异常,补体三药保留,以益肾填精,合情合理。若嫌药力不足,可加菟丝子、枸杞子等同类药物增强补肾作用。所治病证中没有水液代谢方面的症状,也没有虚中有热的表现,本应将茯苓、泽泻、丹皮三药删除,钱乙错误地将三药保留在治疗肾虚生长发育迟缓之证的处方中。后世因袭沿用,此方成为滋阴补肾之名方。可是,在养阴药中配伍利水渗湿药只能使养阴作用减弱,对于三药在方中的作用,解释起来并不那么通顺,于是就有了“三补三泻”的牵强说法。

如明·龚居中在《红炉点雪·六味丸方论》中说:“盖茯苓、泽泻,皆取其泻膀胱之邪。古人用补药,则必兼泻邪,邪去则补药得力,一辟一阖,此乃玄妙。后世不知此理,专一于补,所以久服必致偏胜之害。[5]”清·汪昂《医方集解·补养之剂·六味地黄丸》云:“熟地温而丹皮凉,山药涩而茯苓渗,山萸收而泽泻泻,补肾而兼补脾,有补而必有泻,相和相济,以成平补之功。[6]”张秉成《成方便读·补养之剂》云:“此方大补肝脾肾三脏、真阴不足、精血亏损等证。古人用补,必兼泻邪,邪去则补乃得力。故以熟地大补肾脏之精血为君,必以泽泻分导肾与膀胱之邪浊为佐;山萸之补肝固精,即以丹皮能清泄厥阴、少阳血分相火者继之;山药养脾阴,茯苓渗脾湿,相和相济,不燥不寒,乃王道之方也。[7]”“三补三泻”的说法,逐渐形成并深入人心。

钱乙地黄丸以补肾阴、助发育为目的,“丹皮、泽泻、茯苓”当删误留,被误解为以利湿药防止补阴太过不合情理。有当代学者也认识到,补阴时不宜加渗利药,但拘于前代“三泻”的解释,只是说用量不宜偏大,并没有认识到对补阴而言,即使少用也是有害无益的。如金钰[8]认为,“六味地黄丸所治诸证,不过是肝肾阴虚失于滋养;或肝肾阴虚、虚火内生之证,无明显的水液代谢障碍而水湿停滞的病症。六味地黄丸中的茯苓、泽泻、丹皮用量偏大,导致伤阴。”张尊如[9]认为,“尽管六味地黄丸仍是以补药为主,泻药为次,但仅作为‘防补敛邪’之用的茯苓、泽泻、丹皮,其用量仍然显得偏大,这就必然导致因无端渗利而伤阴。此乃利水渗湿药之一弊,也是补肾滋阴方之大忌,这样全方虽重在补阴,但有的药物却有伤阴之弊,必然使全方的滋阴之力有所减弱。”林丽佳[10]则强调“三补”药的核心作用,认为“熟地黄、山茱萸、山药作为六味地黄丸的‘三补’药,具有核心地位,它决定了六味地黄丸的主要功效和主治证型,在本方与类方中不可随意分割”。动物研究亦表明,对L-甲状腺素动物模型的血浆环核苷酸,六味地黄汤全方及“三泻”方对升高cAMP含量无明显作用,而“三补”方则能较好地对抗cAMP含量上升,使之接近正常。由此表明,对cAMP的作用可能与3味补药较强的滋阴作用有关。

3 “茯苓、泽泻、丹皮”三药的去留标准

3.1 肾之体虚但不伴水湿痰瘀者,三药当删

六味地黄丸中熟地黄为益水主味,重用为君;山茱萸补肝益肾,乙癸同补;山药补脾益肾,后天补先天,三药并用均可直接补肾,并通过补肝益脾而补肾,三阴并补是非常经典的补肾之体药物组合。《吴医汇讲·六味地黄丸方解》云:“将熟地、萸肉、山药三味总看,既能五脏兼入,不致偏倚,又能将诸脏之气,尽行纳入肾脏,以为统摄藏阴之主,而不致两歧。[11]”肾的功能众多,凡体虚用弱,不论是表现在主水、主生长发育、主生殖、主骨生髓、主纳气哪个方面,均可以“三补”药补其体,再据其不同表现配伍相关助用之药。茯苓、泽泻、丹皮功在利水渗湿,若无水液代谢障碍所致水邪停聚,则不需配伍使用。

张景岳的左归丸“治真阴肾水不足,不能滋养营卫,渐至衰弱,或虚热往来,自汗盗汗,或神不守舍,血不归源,或虚损伤阴,或遗淋不禁,或气虚昏运,或眼花耳聋,或口燥舌干,或腰酸腿软。凡精髓内亏,津液枯涸等证”,并没有水液、痰湿停聚之症,故在六味地黄丸基础上去掉“三泻”药,加龟板胶、菟丝子、枸杞子等合力补阴填精,“壮水之主,以培左肾之元阴,而自充精血矣”[12]1283。张景岳在《景岳全书·本草正》“地黄”条下,专门阐述了渗利药会影响补阴药的功效:“今之人即欲用之补阴,而必兼以渗利,则焉知补阴不利水,利水不补阴,而补阴之法不宜渗。[12]1212”并指出若病人确属阴虚,如久旱之燥土望云霓,枯竭之阳极喜滋,这时应放胆滋阴,因为身体需要,有病病受,不必虑其滋腻。不明此理,滋阴药用量不足再兼之以利,就不能达到治疗效果。

全国名中医刘亚娴治疗肿瘤化疗后骨髓抑制的经验方“调营饮”,就是在六味地黄丸“三补”药物的基础上,加黄芪、人参、白术、甘草、当归、白芍、黄精、何首乌益精生血,气血双补,加鸡血藤、丹参防其滞,加鸡内金防其腻,寓“补而兼运”之意。没有水湿停聚之症,宜将“三泻”药去掉。其临床疗效肯定,实验结果表明,调营饮具有改善环磷酰胺所致骨髓抑制小鼠外周血白细胞的作用,并具有免疫增强及促进髓外和骨髓造血功能[13]。

3.2 虚中挟实,伴水湿痰瘀者,三药当留

“三泻”药利水作用明显,同时也具有化痰化瘀的作用。茯苓功能渗湿化痰利水,张仲景方中凡有停痰宿水、饮邪内阻则茯苓必用之,为消痰饮水湿之主药。丹皮为通瘀散热、凉血活血之品。《神农本草经》谓其能“除癥坚瘀血”。蒋能英[14]认为“‘扶正祛邪,痰瘀同治’也是六味地黄丸的组方原则”。这样临床中肾阴虚兼有水湿停聚或痰瘀互阻者,正是六味地黄丸全方的适应症。此时的“三泻”药功在祛邪,自当保留,全方“养阴祛邪、补攻兼施”。

自六味地黄丸出现,后世医家视其为滋阴补肾之祖剂,并将其应用大大扩展。一是异病同治,广泛用于各科。从宋迄清,六味地黄丸的主治病种已经发生了明显改变,早已超越了原有的儿科范围,涵盖内、外、妇、儿、口腔、眼、耳鼻喉、皮肤、老年病等多个学科,其应用之广,以薛己和赵献可为甚。薛己认为“无有不可用者”,赵献可认为一切“肾虚不能制火”的病证都可以本方治疗;二是随证加减,变化衍生出诸多方剂,如严用和的加味肾气丸、李杲的益阴肾气丸、傅仁宇的明目地黄丸等[15]。从历代对六味地黄丸扩展应用来看,受钱乙和“三补三泻”说法的影响,存在“三泻”药误留误用现象,但由于用量较小,“相恶”之影响可能并不明显。其间也有医家突破了钱乙的束缚,将此方认作是“扶正祛邪”之方,用于“虚中挟实”之证。如薛己在《外科枢要·治疮疡各证附方》中认为,六味丸是肾虚“水泛为痰之圣药”。《医宗金鉴·删补名医方论·六味地黄丸》云:“治肾精不足……小便淋秘或不禁,遗精梦泄,水泛为痰。[16]”这样,茯苓、泽泻、丹皮就作为“佐助药”行使其渗湿化痰之功,与“三补”药攻补兼施,补肾之体,助肾之用,极好地体现了对肾气丸原方中茯苓、泽泻、丹皮三药作用的理解,不再被误作“反佐药”。

综上所述,结合肾气丸所治之证,从肾之体、用对其理、法、方、药进行解释,较为顺情合理。全方补肾体、化肾气、利水助用,8味药均从利水着想。“三补”药补肾阴,桂、附化气,“三泻”药利水渗湿,祛邪以助肾主水之用,属“佐助药”。钱乙去桂、附成地黄丸,用于小儿以发育迟缓为表现的肾虚证,并无水湿停聚的症状,“三泻”药当删误留。后世因袭,此方成为滋阴补肾之名方。对其配伍,多以“三补三泻”为解,将“三泻”药误解为防补太过的“反佐药”,这不符合原方配伍本义,且违背滋阴药配伍规律。对于“三泻”药的去留,视证中有无水湿痰瘀之邪,有则保留无则删去。

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