戴美华 张国平 周丽婧

摘要：本文通过梳理与压疮相关的国内外研究报告，结合临床实践，分析老年压疮的诱发原因和临床表现，并从四种体位管理措施方面提出建议，希望能够起到对于老年压疮的积极护理效果。

关键词：压疮;体位管理;老年护理

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）09--02

1、引言

压疮是指皮肤在长期受到压迫，因为缺氧、缺血等原因进一步局部皮肤组织损害的一种疾病。压疮容易并发多种问题，平均会使患者使住院时间延长3至5倍[1]。研究表明，无论人体处于什么样的体位，在受压时间及压力达到一定程度的情况下均能导致压疮，而其中老年人又为最高发的人群。

近年来随着人口老龄化愈发严重，其中部分患者需要长期卧床，且因年龄和疾病原因机体控制力差，更容易受到压疮的影响。另一方面，老年人压疮恢复慢且复发率高，救治难度增加的同时，高昂的治疗费用也成为了对于家庭和社会来说较为沉重的负担。现阶段关于压疮的主要的研究方向之一就是如何在未来更有效率地进行预防及治疗。而本文主要通过介绍压疮的诱发原因及临床表现，总结之前各类学者研究提出的相关体位管理措施，希望能够对中老年压疮护理起到有效作用。

2、压疮诱发原因与临床表现

2.1诱发原因

2.1.1压疮的高危人群

根据研究表明，压疮的高危人群通常具有如下特征：病情治疗及预后情况不理想、或是过于肥胖或消瘦，又或者存在水肿、贫血、营养不良、心血管疾患、神经或精神疾患、骨科疾患及肿瘤等。

2.1.2诱发压疮的因素

影响压疮发生的因素根据是否来自于外界影响，可分为外源性因素和内源性因素。

外源性因素产生于压迫软组织的机械力，其中三个主要物理力是压力、剪切力和摩擦力，且通常由两到三种力联合作用。其中压力通常是指持续性垂直性压力，也是导致压疮的主要原因。剪切力一般作用于组织深层，通过引起组织的相对移位来切断较大区域的血供，比垂直的压力更具危害性。摩擦力的预防方法较前两种更为多样，例如将滑动变为滚动、或使物体间的接触面保持光滑等。

内源性因素主要是指软组织对机械力的耐受性。当患者同时具有贫血、内分泌紊乱、营养不良等基础疾病时，软组织对机械力的耐受会相应减弱。根据Wang、Han（2015） 的研究，血管活性药物的使用、水肿、低氧血症、器官功能障碍都会成为导致压疮的内源性因素[2]。

2.1.3诱发机制

压疮的诱发机制主要是指压力压迫软组织后造成皮肤及软组织的损伤的一系列病理生理过程。根据现阶段研究，主要有以下四类学说解释压疮机制：

（1）毛细血管阻塞缺血学说：毛细血管因软组织受压而形成局部堵塞，细胞因长时间的缺血、缺氧造成坏死，同时相关细胞代谢产物的堆积引起内皮细胞通透性的增加，导致组织间渗出、严重的炎症反应及表皮的剥脱。

（2）再灌注学说：组织及细胞在受压后存在缺血、缺氧情况，去除压力以后血液再灌注，氧自由基及细胞内钙超载导致细胞二次损伤。

（3）淋巴系统功能受损学说：外部的机械力压迫淋巴管致使回流受阻，由于代谢组织无法循环，组织细胞坏死。

（4）组织细胞机械变形学说：组织及细胞由于被压力直接作用，破裂导致不可逆损伤。

2.2临床表现

2.2.1好发部位

压疮好发于直接受压、缺乏脂肪组织和肌层较薄的骨隆突出处。具体好发部位随着卧位的不同有所区分[3]。分别为：（1）仰卧：从上往下分别为枕骨、肩胛岗、骶尾和足跟等。（2）侧卧：从上往下分别为肩部、髋骨、膝关节内外侧和踝骨内外侧等。（3）俯卧：从上往下分别为下颌、锁骨、肋骨、膝盖和脚趾等。（4）坐位：骶尾部、坐骨结节等。

2.2.2临床分期

根据相关临床研究，压疮分期具体可分为以下几类：

1期，又称压疮初期/淤血红润期：局部皮肤因为受压而出现暂时的血液循环障碍。外部表现为皮肤无破溃并出现红斑印，用指压后不变白。此期为可逆性改变。

2期，又称炎性浸润期：1期中红肿部位因进一步受到压迫而使血液循环障碍，受压部位形成皮下硬节和水疱。外部表现为部分真皮层受损，也可表现为完整或破损的浆液性水泡。

3期，又称轻度溃疡期：2期中静脉血回流严重受阻，局部组织因淤血而导致缺血和缺氧。同时表皮水疱破溃，浅层组织坏死形成溃疡，真皮层组织出现感染。外部表现为皮下脂肪的暴露，但不存在筋膜、肌腱、软骨、骨等的外露。

4期，又称重度溃疡期：血栓形成严重，坏死组织的脓性分泌物增多，有可能向深部扩散直至骨骼，更严重者可能出现脓毒败血症[4]，外部表现为坏死组织发黑。

3、不同体位管理对于压疮护理的有效性分析

根据之前分析的压疮的发生因素，各医疗部门便可进行相应的事前预防和事后护理。患者發生压疮的时候，医护人员应当针对其发病原因和病情特点进行评估，并做到相应的体位管理。

3.1、衣物床单清洁

医护人员应保持床单被服的清洁、平整、无褶皱及碎屑。对患者衣物、床单进行定期更

换，确保床单的清洁与平整，能够减少因床单褶皱导致皮肤摩擦及刺激，达到预防压疮和促进创口恢复的积极效果。

3.2、皮肤护理

医护人员在按摩、清洁患者皮肤时，应当禁用肥皂，使用温水，并以皮肤的清洁卫生为重。对于皮肤干燥的患者，可以在温水中添加润肤油一并使用。对于出汗、大小便失禁、分泌物多的患者，医护人员应及时帮助其洗净擦干皮肤，在局部皮肤涂抹软膏，同时积极消除其原发病因。面对已产生的创口可以使用湿性疗法处理，即创造一个湿润的环境，阻止渗出物结痂，帮助细胞自由生长。

3.3、体位干预与翻身

在患者休息时间，护理人员利用海绵、水垫、气圈等对受压部位进行架空，能夠减少受压次数和减轻受压强度。例如Liu（2020）等学者主张使用简易的橡胶手套作为架空器具，将其充气到三分之二可放在耳朵、肘、足跟等等小面积的骨性突起处;如果想扩大护理范围，则可将四个一次性手套装满2/3的水并系好合二为一，适用于任何年龄、疾病和疾病不同部位应力损伤的预防[5]。更多的体位管理辅助工具会在第四小节中介绍。

体位干预中强调翻身作用，经常翻身可使骨隆突部位轮流承受身体的重量，有效降低压疮的发生率并减轻其严重程度。翻身的过程中医护人员应当注意：（1）翻身时患者平卧位一般以5-30度为宜，防止躯体滑动并增加在骶尾部的剪切力[6]。（2）翻身时应当尽量避免过度牵拉臀部皮肤，防止其受剪力损伤而形成压疮。（3）翻身过程应当处于一个较为清洁和平整的环境中，避免患者皮肤与衣物、床单褶皱或是皮屑产生摩擦。（4）有条件的情况下可使用辅助用具，例如使用电动翻转床帮助患者变换卧位，或是在骨突受压点放置架格工具。

医护人员应当鼓励和协助卧床病人勤更换体位，并根据患者病情及皮肤受压的情况决定翻身的时间，通常为1-2小时一次。同时也要注意如果患者皮肤受到的压力较大，或血液循环不畅会导致产生压疮时间缩短，需要加大翻身频率。对于处于坐位的患者，如果其一直处于坐姿，可以每一小时帮其更换姿势。

以上为传统的关于翻身最适频率的建议。近期许多临床实验表明对原来默认的2h提出了质疑，并将时间间隔拓宽到了4小时左右。例如熊利敏（2020）等学者采用了两组对照实验，使用凝胶海绵床垫（4小时翻身1次）与充气床垫（2小时翻身1次）进行对照。其对得到的数据进行了Logistic回归，并发现使用凝胶海绵床垫且每隔4h翻身1次的观察组患者压疮恢复更快[7]。若排除床垫等工具变量影响，也有学者单单就翻身频率作出对照试验，并得出间隔4h翻身与每隔2h翻身相比，不会增加压疮发生率。比如谢晓宁等通过使用红外测温仪来检测病人受压部位的皮肤温度，发现翻身时间间隔各为2、3和4小时并未影响受压部位的皮肤温度（P>0.05）。其在该篇报告中解释可能的原因，当组织受压时间超过2小时，时间的延长不会再引起细胞压力阈值的明显增大，此时影响压疮严重程度的因素为压力大小而非时间。

在上述结论的前提下，间隔4h翻身可减少相当的护理工作量。 根据相关研究显示，翻身频率4小时一次比2小时一次每天在每例病人身上可节省约40分钟的护理工作量。外国学者Paulden等也进行了相关的研究测算，得出每例病人每天可节约护理工作量51.4分钟。另一方面，张玉红等学者通过Meta分析得出间隔4小时翻身的病人较2小时翻身的病人舒适度得以提高（P=0.03）。这是因为压疮高危病人多数伴有骨折、手术切口和各种管道，在翻身过程中易引起病人疼痛、脑疝、导管移位等问题。此外，病人和家属也可能因为医护人员夜间频繁的打扰而感到不满，容易影响护患之间的关系。因此，是否应当将普遍的2小时为患者翻身的间隔规定进行延长，在现今和未来都将是一个比较热门的议题。

3.4、饮食指导&心理辅导

根据GorkaIbarra（2020）的研究，卧姿压力与压疮发生频率和先前的营养状况有关。例如蛋白质的摄入可以提高皮肤对缺血的耐受性，而部分维生素和矿物质有利于损伤组织的愈合。医护人员应帮助患者改善机体的营养状况及积极治疗原发病，嘱咐患者多进食新鲜蔬果和补充蛋白并提醒家属相关的饮食禁忌。如有需要，医护人员可以根据患者身体情况制定针对的饮食计划。例如，对于不易自主进食者进餐、不易从胃肠道摄取营养者，应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管等进行合理的营养输送等。

除了饮食指导之外，心理治疗的重要性近几年也逐渐凸显。年龄偏大的患者可能因为身体状态不乐观以及与外界的接触不足，容易产生焦虑抑郁等不良情绪，进而影响预后效果。如果此时医护人员对患者进行个体化心理辅导，会逐渐增强患者对疾病诊治的信心。因此，医护人员应当鼓励患者阐述自己的身体情况和心理感受，及时对患者进行心理疏导以缓解焦虑情绪。另一方面，可以隔一段时间向患者询问有无特殊主诉也可以帮助医护人员以较快速度掌握一定的患者信息。

同时，医护人员应当在不同医护时期或面对不同特殊情况的患者应当进行相应的反馈。例如面对刚结束手术的患者，应当在术后密切关注患者的各项指标，及时记录伤口渗出情况和各种出入量数据。面对康复训练中的患者，应当争取建立良好的医患关系，制定相应的康复锻炼安排。面对即将出院的患者，应及时向患者及家属交代康复锻炼的重要性，为其制定科室回访记录和家庭训练计划。根据闵红英、吴彦超（2020）的对照实验研究，上述针对性护理管理干预对于患者压疮的预防和恢复具有积极的效果，且能够减少患者住院时间和费用，提高治疗效率。

4、现存问题及未来研究方向

关于现阶段的体位管理治疗压疮的措施与相关研究，其实仍存在一定的不足，在未来有较大的改进和发展空间。对于体位管理相关研究，一直以来都存在样本较小，相关变量因素较为杂乱的特点。例如胡佩芬、张凌（2013）的对照实验中，将更高频率的翻身和院内外对于患者的教育和心理辅导一齐纳入了观察组的变量，牛丽华（2015）在相似的实验中将皮肤护理、体位管理和心理辅导一齐纳入了观察组的变量。过多变量的纳入会导致对于各变量造成的影响效果（系数）比较难推定，对于临床的方案选择造成影响。近年来相关现象有所好转，例如熊利敏（2020）、蒋琪霞（2017）等在研究最适体位翻身频率时，对照组使用充气床垫配合2小时翻身一次，观察组使用凝胶海绵床垫配合4小时翻身一次。

尽管研究变量范围有所减小，但目前可纳入的病人例数仍然较少。今后如果能够开展大样本、多中心的随机对照试验并增加和优化新指标（医院不良事件发生率、病人情绪和经济效益等），或许能够形成一套完整的翻身标准体系，为临床医护人员提供更详细的参考，以有效预防压疮，提升护理质量。

通过对于压疮形成原因的分析，本文也得出了数种可行的体位管理措施。老年压疮患者一般都有伴有较难治愈的原发病，但医护人员也不应因此丧失信心。医学科学的发展日新月异，许多今日较难治愈的病症或许明天就会出现解决的可能性。最重要的是及时采取一些对症性的措施，增强病人战胜疾病的信心，适当减轻痛苦，提高生活质量。

参考文献：

[1]Alderden J， Rondinelli J， Pepper G. Risk factors for pressure injuries among critical care patients： A systematic review[J].Int J Nurs Stud， 2017：97-114.

[2]赖金霞，温小凤.老年长期卧床患者压疮的预防及护理[J].医学信息，2016，29（10）：133-134.

[3]陈利.老年病人压疮预防及护理措施[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2019，19（53）：314-315.

[4]熊利敏.不同减压床垫及翻身频率对神经外科重症患者压力性损伤形成风险的影响[J].河南医学研究，2020，29（34）：6525-6526.

[5]GorkaIbarra， AndresRivera， BorjaFernandez-Ibarburu，ConcepciónLorca-García， AngelaGarcia-Ruanoa. Prone position pressure sores in the COVID-19 pandemic： The Madrid experience，2020.12.26Available online

[6]闵红英，吴彦超.老年髋部骨折压疮预防护理干预的临床疗效观察[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2020，20（52）：265-266，268.

[7]钟玉玲，王兆霞，周玉峰，赵静，潘海燕，王青青，张茹，崔焱，王洁.老年压疮高危病人卧减压床垫翻身间隔时间的循证实践[J].实用老年医学，2019，33（3）：306-309，312.