刘星月，王 璐，于晶晶，谢赫男

脑卒中(CVA)为常见脑血管疾病[1]，患病后病人出现一侧舌肌下部、面肌、上下肢运动障碍称为脑卒中偏瘫。临床上通常采用药物结合常规康复训练对老年脑卒中偏瘫病人进行治疗，传统作业训练为常用康复训练方法，通过指导病人参与有意义、有目的性的作业活动，改善病人异常的运动方式，促进运动功能恢复，病人生活能力得到提高，最大限度地恢复病人社会功能，是促进病人肢体功能恢复的重要方式[2-3]。但传统作业训练仅对病人进行肢体运动功能训练，缺乏对病人个人因素的考虑，难以达到理想干预效果。基于国际功能、残疾和健康分类(ICF)组合运动是以病人为中心的干预方式，从环境因素、病人个人因素、心理因素、社会参与等多角度了解病人[4]。鉴于此，本研究旨在研究基于国际功能、残疾和健康分类(ICF)组合运动训练干预老年脑卒中偏瘫病人对其肢体运动功能和预后指标达标率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月—2020年7月我院就诊的121例老年脑卒中偏瘫病人为研究对象，采用随机数字表法分为对照组60例、观察组61例。对照组：男31例，女29例；年龄60～75(67.51±2.37)岁；偏瘫病程32～80(56.22±2.4)d。观察组：男30例，女31例；年龄62～75(68.52±2.35)岁；偏瘫病程35～80(57.52±2.35)d。纳入标准：病人均符合脑卒中偏瘫诊断标准[5]，年龄≥60岁，具有一定认知能力。所有病人均知情。排除标准：重要器官严重损伤病人；精神异常、认知障碍，伴随恶性肿瘤病人；呼吸衰竭病人。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组均采用常规降压、降脂、抗血小板药物治疗并进行常规康复。常规康复包括被动关节训练、体位摆放、翻身、转移、站坐位平衡及步行功能练习。对照组采用传统作业训练，包括肩胛骨活动训练、患侧上肢主动及辅助训练、患侧上肢关节训练、患侧上肢抓取及手指灵活度训练、下肢行走训练。频率为每次45 min，每天1次，每周训练5 d。观察组实施基于ICF的组合运动训练，具体如下。

1.2.1 ICF评估 由康复护士依据ICF脑卒中核心要素量表对病人身体结构和功能、活动和参与、环境因素3个方面进行评估。

1.2.2 ICF实施 由康复师和康复护士对结果进行分析，从身体功能方面分析出对病人身体限制较大项目。护士与主治医师和康复师联络，参考病人愿望，对病人病情及生活环境进行评估，与病人和家属共同制定康复目标。根据目标详细制订治疗计划，康复护士对病人进行指导，使其完成训练任务。在治疗时应考虑病人各方面因素，包括年龄、认知等，对治疗方案及时进行调整。2周进行再次评估1次，根据ICF量表评估后重新对目标计划进行调整。训练应在专业护士指导下进行。

1.2.3 ICF内容 根据病人能力和肢体功能选取适合的方案，上肢训练包括木钉板、滚筒、推磨砂板、套圈、抛接球等；日常生活能力如拧毛巾、如厕、使用筷子等；精细功能锻炼如折纸、写字等。下肢进行行走测试等。训练频率：每次40 min，每周训练5 d，两组病人均训练6周，出院前增加心理评估，并随访2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标达标率 在干预前、干预6周后抽取病人空腹静脉血5 mL，离心机2 000 r/min离心10 min后采用全自动生化分析仪监测血清低密度脂蛋白(LDL)水平，抽取病人静脉血2 mL，采用化学发光免疫检测法检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平，测量病人1周内血压(BP)，计算其平均值。达标标准：HbA1c 4.0%～6.0%，BP<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，LDL<1.8 mmol/L。

1.3.2 肢体运动功能 采用Fugl-Meyer评估量表(FMA)在干预前、干预6周后评估病人肢体运动功能，该量表包含17个条目，总分0～34分，评分越高表示运动功能越好；采用计时起立-行走测试(TUGT)检测两组病人肢体运动功能，准备带有扶手的椅子1把，指导病人后背贴到椅背,双手分别置于扶手上，发出口令后以尽可能快且安全的速度行走3 m，完成后折返到椅子处坐下，记录两组病人完成测试总时间。

1.3.3 生活活动能力 干预前、干预6周后应用功能综合评定量表(FCA)、改良Barthel指数(MBI)进行评估。MBI量表评估病人生活功能，包括洗澡、进食、修饰等共10个项目，总分100分。FCA量表评估综合功能，该量表包含5项认知功能、13项运动功能。各项目1～6分代表完全依靠帮助到完全独立，总分108分，分数越高表明病人生活活动能力越强。

2 结果

表1 两组病人干预前后临床指标达标率比较 单位：例(%)

表2 两组病人干预前后肢体运动功能比较

表3 两组病人干预前后生活活动能力比较 单位：分

3 讨论

脑卒中又称为“中风”，是脑血管常见疾病，由脑部血管破裂或堵塞导致大脑血流受阻而造成的脑组织损伤疾病。临床上治疗脑卒中偏瘫病人的常用方法为药物与康复锻炼相结合，以促进病人肢体恢复[6]。

高血压、高血糖、高血脂均为老年脑卒中偏瘫病人的独立危险因素之一。LDL可反映血脂水平，HbA1c为反映血糖控制效果的指标，在脑卒中发生时其水平也随之升高[7]。本研究显示，观察组病人LDL、HbA1c、BP达标率高于对照组，提示在常规康复及药物基础上增加基于ICF组合运动训练干预老年脑卒中偏瘫病人可改善临床指标水平，促进疾病康复。传统作业训练为使用频率较高的训练方式，医护人员指导病人完成作业训练任务，对关节、患侧肢体进行活动训练，制订训练计划及目的，对病人LDL、HbA1c、BP水平进行监测，督促病人按时服药，了解药物对康复的重要性，指导病人养成健康的饮食习惯，控制营养摄入量，增加适量运动锻炼[8-10]。通过完成作业训练，可使全身血管得到舒张，对血小板聚集产生抑制，使血液循环得到改善，通过完成训练任务，还增加了机体运动量，可降低血脂水平，减轻高血压症状，进而促进了临床指标的达标率[11-12]。但作业训练以肢体恢复为主要目的，训练模式单一，病人依从性较低。基于ICF的组合运动训练，是通过结合病人各方面因素综合考虑而制订的针对性运动计划，通过直接沟通和专业培训，使病人心理、认知及实践能力得到提高，调查病人和家属对疾病的了解，对其进行教育、照顾，使他们思想稳定和放松。通过ICF理念指导主要的训练方法结合心理因素，进行多种有效动作和系统参与，制定一些病人意愿最强烈的动作任务，通过前馈控制的准备和反馈的调整，从而进行最高效率的康复治疗。病人才能逐步重新了解自己的身体，并能正确确定自我与环境的关系，再通过治疗师给予适当皮肤或肌肉的感觉刺激，调整姿势张力获得最有效的运动方式，并构建身体运动模式。这些均更有利于治疗效果的持续。同时，通过一系列的测评工具的测评结果也可看出，对脑卒中病人的残疾和功能进行科学的评估和分类，是提高脑卒中康复管理、制订康复方案、减轻病人残疾和提高生活质量的基础，使临床指标达标率得以提升。在运动训练过程中，让病人注意对LDL、HbA1c、BP指标的变化进行关注，使其意识到药物治疗的重要性，自觉形成良好日常习惯，控制膳食能量摄入，及时完成训练任务。制定目标时，ICF运动模式首先考虑病人及家属意愿，再考虑病人客观评估结果，综合家庭环境，同时考虑专业需求和环境因素。在训练任务完成后根据目标对症下药，在此过程中对训练加强评估。此外，康复护士在病人出院前对其进行精神状况及心理评估，与病人和家属沟通，以保证病人在居家照护中得到良好的家庭运动训练，进而改善临床指标[13-15]。

脑卒中发生时往往对肢体产生影响，造成偏瘫，严重影响病人正常生活，降低病人生活活动能力[16]。本研究显示，观察组病人FMA、MBI、FCA量表评分高于对照组，TUGT低于对照组，提示在常规康复训练及药物治疗基础上增加基于ICF的运动训练可促进脑卒中偏瘫病人肢体恢复，提高生活能力。传统作业训练，通过指导病人完成上肢关节及肢体灵活度训练，上肢手抓握测试，包括一系列精细功能训练，可对病人上肢产生刺激，促进肢体功能恢复。下肢进行计时行走测试，可通过时间长短观测病人恢复进程，以鼓励病人积极进行训练。肢体在运动时可加强神经可塑性，调节神经递质受体表达，改善脑卒老年病人步态平衡，降低运动障碍[17-18]。但传统作业训练没有针对病人特点进行调整，具有片面性，影响干预效果。根据ICF理念对病人进行残疾和功能的科学分类与评估，是制订康复计划、康复管理、提高生活质量和肢体运动功能的基础。从病人心理因素、个人因素、身体结构、功能受限等内容为切入点，对病人本人愿望充分重视，为其制订个性化的康复训练模式。应用该模式理论考量病人个人需求及残存能力后，设计运动指导方案，并通过ICF理念指导的训练方法，结合病人心理因素，进行系统参与和多种有效动作，设计出一些病人意愿较高的动作任务，通过前馈控制和反馈进行调整，以进行高效率的运动训练。ICF的应用提高了康复医疗信息化程度与标准水平，是国际社会长期研究残疾及其影响的结果，可以结合到临床实践中，有利于康复治疗计划制订。它把人的身体健康状况分为身体结构与功能、活动及社会参与3个方面，在作业疗法中运用ICF理念，强调活动和参与的意义，对个人生活自理能力和社会参与进行了详细分类，让作业疗法得到新的理论指导，制定更为合理的个性化作业治疗方案，继而提高病人肢体功能，且病人才能通过训练对自己的身体逐步了解，重新正视自我与环境之间的关系，再通过康复治疗师对皮肤和肌肉给予适当的感觉刺激，调节姿势张力，使病人得到有效的运动方式，重建身体运动方式，促进肢体功能恢复，进而提升生活能力[19-20]。

综上所述，老年脑卒中偏瘫病人在经过药物及常规康复干预结合基于ICF的组合运动训练，可改善病人肢体功能，提高生活能力，提高临床指标达标率。