王芳芳，张永亚，苗海平，张文静，刘俊华，王照阁

1.山东菏泽市立医院口腔科磁共振室，山东菏泽 274000；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科，上海 200011

颞下颌关节紊乱病 （temporomandibular disorders TMD）是由精神、社会、心理、外伤、微小创伤、牙合紊乱、免疫等多因素导致的颞下颌关节及咀嚼肌群出现功能及（或）器质性改变的一组疾病总称，主要表现为关节区疼痛、弹响和下颌运动异常，其特点是病程长且易复发[1]。 磁共振是目前临床常用检查TMD 的方法。 在基层医院头颈联合线圈为常用线圈， 现探讨应用头颈联合线圈和去用咬合器对于2019 年5 月—2020 年5 月该院收治的60 例TMD 患者120 侧颞下颌关节行MRI 检查， 并分析成像效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院口腔科就诊的60 例TMD 患者120 侧颞下颌关节，其中男16 例，女44 例；年龄13~60 岁，病程1 年以内；TMD 诊断标准为：颞下颌关节酸胀或疼痛、关节弹响、关节运动障碍。

1.2 方法

使用联影3.0T 超导型MR 扫描仪和头颈联合线圈。患者取仰卧位，头部矢状面与床长轴一致，头部固定在头枕垫上， 眶耳平面与地面垂直。 对于颞下颌关节疾病患者， 通常在双侧关节开口和闭合的斜矢状和斜冠状位扫描中进行MRI 检查。 先行闭口位，嘱患者后牙咬住，横断面快速自旋回波T2WI 扫描（FSE,TR=3 020 ms，TE=95.06 ms，2.0 Thk/2.2 sp），显示下颌髁突横断面图像，然后确定斜矢状位（垂直于髁突横轴）和斜冠状位（平行于髁突横轴）扫描方向， 行闭口位快速自旋回波压脂质子权重像 （PDFSE-FS）斜冠状位扫描（FSE,TR=2 066 ms，TE=47.22 ms，2.0 Thk/2.2 sp）， 压脂T2 权重像 （FSE,TR=2 630 ms，TE=78.60 ms，2.0 Thk/2.2 sp）斜矢状位扫描。闭口位拍摄后，患者保持体位不动，使用专用咬合器置于上下前牙之间，使患者达到最大舒适张口位。 先定位，再行开口位斜矢状位扫描，扫描顺序和方向与闭口位扫描相同。专用咬合器自手持部到入口部，分为四级台阶，呈楔子状，并等比例缩小。

1.3 图像分析与诊断

所有图像均由该院磁共振室两名专业医师进行阅读， 并请上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科两名专家远程会诊，共同讨论后得出诊断。

图1 拍摄体位和方法Figure 1 shooting position and method

2 结果

120 侧颞下颌关节在闭口位及开口位均获得清晰的图像:52 侧正常盘髁关系;11 侧可复性关节盘前移位图像中，发现2 侧髁突骨质异常，占18%;53 侧不可复性关节盘前移位图像中，发现关节盘的形态全部发生异常改变，而且髁突骨质异常的比例占42%（22/53）, 另外发现3 侧盘外移及1 侧盘内移。 见表1。

表1 TMD 患者120 侧关节MRI 分析Table1 MRI of 120 joints of TMD patients was analyzed

图2 正常盘髁关系MRIFigure 2 MRI of normal disc-condyle relationship

图3 可复性盘前移患者MRIFigure 3 MRI of patients with reversible disc advancement

图4 不可复性盘前移患者MRI（可见形态改变）Figure 4 MRI of a patient with irreversible disc advancement (with visible morphological changes)

图5 不可复性盘前移伴髁突骨质改变及形态改变患者MRIFigure 5 MRI of patients with irreversible disc advancement with bone and morphological changes of condyle

3 讨论

可复性关节盘前移位是关节盘前移位的早期阶段，如果不及时治疗，可能会产生关节盘不可复性前移位，出现关节绞索、张口受限，甚至会出现关节骨质的破坏[2-5]。目前TMD 诊断通常要参考既往病史、体格检查及影像学检查结果[6-8]。 影像学检查在描述颞下颌关节的解剖学变化中起关键作用[9-10]。 TMD 影像学检查方法主要包括X 线平片、关节体层片、关节造影、CT、MRI 检查。 其中MRI 检查操作简单，无创无辐射。 不仅显示关节盘结构，也可以显示关节盘、髁突与关节结节之间的关系，并且能观察到髁突骨质的改变，具有较高的敏感性和特异性。 MRI 已成为TMD 最常用的影像学检查手段[11]。

MRI 成像评估最常用的方案是张闭口位的斜矢状位和斜冠状位，此方法可确保图像能够捕获关节盘、髁突、关节窝的正确空间关系， 并有助于确定关节盘旋转及侧向移位的变化。 但临床经验表明，因为拍摄时间较长，在拍摄期间，患者需保持稳定不变的张口位，同时影像科医师对颞下颌关节图像的解释存在差异， 该研究应用专用咬合器，以提供固定的咬合位，防止拍摄时张口度改变；同时由该院两名专业医师进行阅片， 并与上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科两名专家共同讨论，以确保诊断的准确性。

TMD 患者最常发生的是关节盘前移位， 该研究中显示关节盘移位的同时，常会伴有关节盘形态改变。53 侧不可复性盘前移均伴有不同程度的关节盘形态的改变。 如果关节盘移位及形变进一步进展， 将可能出现髁突骨质改变。该研究中，11 侧可复性盘前移中2 侧关节伴有髁突骨质异常，占18%，而53 侧不可复性盘前移位中显示22侧关节伴髁突骨质异常，占42%，明显高于可复性盘前移中骨质异常比例， 提示随着关节盘移位及形变进一步进展，出现关节退行性改变风险增加。

综上所述， 应用头颈联合线圈和专用咬合器拍摄的颞下颌关节磁共振图像能清楚地显示关节盘形态、 位置及骨质异常的变化， 在颞下颌关节紊乱病的检查和诊断方面具有重要价值，在基层医院可行。

图6 不同TMD 患者的冠状位MRIFigure 6 Coronal MRI of different TMD patients