顾 权，樊启光，王晓杰

北京市和平里医院急诊内科，北京 100191

下肢动脉硬化闭塞(ASO-LE)是以动脉粥样硬化为基础疾病，进而发展为下肢动脉内膜增厚、管道狭窄或堵塞而供血不足的慢性疾病，临床表现为下肢间歇性跛行、皮表温度降低、静息痛及下肢溃烂等[1]。近年来，对于ASO-LE的治疗取得了巨大成果，多采用心血管药物治疗(如降血脂、降血压、抗血小板聚集等)联合康复治疗[2]。严重患者需进行手术治疗。在发展中国家ASO-LE致残率和病死率仍然较高且介入手术治疗费用昂贵。因此，及早发现ASO-LE尤为重要。可溶性细胞黏附分子-1(sICAM-1)是一种促炎症细胞因子，可以介导白细胞的黏附和聚集，对于炎症反应有重要作用，与心血管疾病有密切关系[3]。已有的研究证实sICAM-1对动脉粥样硬化有促进作用[4]。脂蛋白(a)[LP(a)] 作为冠状动脉斑块的危险因素已被临床证实[5-6]，但在ASO-LE中的诊断价值研究较少。因此，本研究旨在探讨sICAM-1、LP(a)水平对ASO-LE的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2020年9月于本院治疗并且确诊为ASO-LE的患者72例作为患者组。另外，选取本院同期体检健康者70例作为对照组。患者组：男39例、女33例，年龄42～87岁、平均(54.29±4.16)岁；对照组：男36例、女34例，年龄43～81岁、平均(55.82±6.53)岁；两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均对研究方案知情同意并签署知情同意书。本研究方案通过本院伦理委员会的批准。患者组纳入标准：(1)符合中华医学会外科学分会血管外科学组制订的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[7]；(2)临床症状为下肢轻度或重度麻木、静息痛、间接性跛行；(3)年龄大于40周岁。排除标准：(1)其他疾病引发的动脉栓塞性疾病；(2)研究前使用过其他抗凝药物或活血类药物；(3)患恶性肿瘤、精神病及其他重大心血管疾病。

1.2方法 记录纳入研究者的临床资料，包括吸烟史、饮酒情况、体质量指数(BMI)、尿肌酐(mmol/L)、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。对纳入研究者进行踝肱指数(ABI)检测，接受检查者平躺于床上，采用动脉硬化测量仪测量踝部动脉收缩压与上臂收缩压，获得的ABI≤0.9即为下肢缺血。根据影像学检测的动脉狭窄程度，采用Fontaine分期法对ASO-LE患者进行分级，分级标准见表1，将ASO-LE患者分为Ⅰ+ⅡA、ⅡB、Ⅲ和Ⅳ期4类。对sICAM-1和LP(a)水平进行检测。

表1 采用Fontaine分期法对ASO-LE患者进行分期

2 结 果

2.1两组临床资料及ABI的比较 患者组和对照组ALT、AST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者组有吸烟史的比例明显高于对照组(χ2=18.85，P<0.05)；患者组BMI、尿肌酐、总胆固醇、LDL-C和TG水平均高于对照组(P<0.05)；患者组ABI和HDL-C水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床资料比较

2.2两组sICAM-1、LP(a)比较 患者组sICAM-1和LP(a)水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组sICAM-1、LP(a)水平比较

2.3sICAM-1、LP(a)水平对不同分期ASO-LE患者的诊断价值 sICAM-1、LP(a)水平对ASO-LE各分期的患者都有较高的诊断价值(P<0.05)，尤其是对于Ⅲ、Ⅳ期患者诊断的灵敏度和特异度较高。对于Ⅳ期ASO-LE患者，sICAM-1的诊断灵敏度为92.3%，特异度为94.4%；LP(a)的诊断灵敏度为92.3%，特异度为96.3%。见表4。

表4 ASO-LE严重程度的ROC曲线

2.4ASO-LE危险因素的Logistic回归分析 将表2中患者组和对照组比较差异有统计学意义的检测项目及sICAM-1、LP(a)纳入ASO-LE危险因素的Logistic回归分析，结果显示sICAM-1和LP(a)是ASO-LE的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 ASO-LE独立危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

下肢动脉硬化是我国中老年人常见慢性病，随着人们饮食习惯及生活水平的改变，ASO-LE的发病率有逐年升高的趋势，且患者越来越年轻化[8]。ASO-LE患者多为有吸烟史、高血压、高血脂及糖尿病的人群[9]。2019年的一项研究显示，35岁以上人群中动脉病变相关疾病的发病率为6.6%，仅有4.9%的患者知道自己患有动脉病变相关疾病[10]。ASO-LE的发病过程前期常常因无临床表现而被患者忽视，当患者到医院就医时，往往已发展成下肢严重闭塞或坏疽。此外，下肢动脉硬化也是造成患者心血管疾病的重要因素，有研究发现下肢动脉硬化患者中，80%以上存在心血管疾病。下肢动脉硬化会导致下肢血管堵塞，造成血液不通，患者会出现跛脚、静息痛等症状，严重影响患者正常生活和患者心理健康。尽早采取干预措施对ASO-LE患者预后有重要价值。临床上常用Fontaine分期来对ASO-LE进行分级，然后采取相应的治疗方式[11]。该评价方式是由临床表现和动脉狭窄或闭塞程度来评价的。不同患者对于痛觉或者触觉主观感受不同，容易给临床表现的评价造成偏差；临床虽然也可以采用计算机断层动脉造影技术、下肢动脉彩色多普技术等进行检测，但患者进行预防性诊断意识较差，往往会错过治疗时机。因此,临床还是需要采用生化指标进行客观评价，生化指标简单易操作，患者容易接受，可以在早期有效诊断ASO-LE。

本研究中，患者组吸烟史、ABI、BMI、尿肌酐、TG、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、sICAM-1和LP(a)等与对照组比较有明显差异，说明ASO-LE发生与多种危险因素有关。对ASO-LE患者的早期治疗建议戒烟、降血脂、降血压。患者组sICAM-1和LP(a)水平明显高于对照组。根据Fontaine分期将患者进行分类，发现随着患者疾病严重程度越高，sICAM-1和LP(a)的诊断灵敏度和特异度越高。对Ⅲ期患者而言，sICAM-1和LP(a)的诊断灵敏度分别为88.2%，84.3%，特异度分别为80.9%和81.2%。对Ⅳ期患者而言，sICAM-1和LP(a)的诊断灵敏度均为92.3%，特异度分别为94.4%和96.3%。说明sICAM-1和LP(a)对各个分期的ASO-LE患者都有一定的诊断价值，尤其是Ⅲ、Ⅳ期患者。既往的研究证实，炎症因子可以作用于血管内皮，增厚血管壁，导致血管弹性下降，进而促进动脉硬化及斑块形成。因此，认为内皮系统炎症对动脉硬化的发生、发展有着重要作用[12]。细胞黏附因子是血管内皮细胞表面介导细胞与细胞之间或介质之间相互作用的分子，在正常血管中表达很少或几乎不表达，但在冠心病患者中大量表达，与血管内皮炎症有关。炎症因子过多表达可以诱导内皮细胞内黏附分子表达增加，导致炎症细胞浸润，使得斑块形成，时间久了形成血管阻塞[13]。王爱国等[14]对sICAM-1与冠状动脉狭窄严重程度的相关性进行了研究，结果显示急性心肌梗死患者sICAM-1水平显著升高，与冠状动脉病变严重程度呈正相关。该研究进一步证实了sICAM-1与经皮冠状动脉介入术复流有关。说明sICAM-1表达增加，加速趋化因子聚集，增加自身免疫性复合物在心肌组织的沉积。此前的研究也发现sICAM-1参与经皮冠状动脉介入术后患者的炎症反应，导致血管收缩，支架血栓形成，最终导致血管再狭窄和心血管事件[15]。若采用药物治疗降低sICAM-1水平，患者的预后得到明显改善，心血管事件发生率降低。

LP(a)是在肝脏合成的一种可以运载氧化磷脂的特异性蛋白，其结构与低密度脂蛋白相似，可以抑制血管内皮中血块溶解，促使粥样硬化形成。有研究表明Lp(a)表达水平与心血管疾病密切相关，可作为冠脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素。当人体血清中LP(a)水平升高(>300 mg/L)时，动脉硬化风险增加1.75倍；Lp(a)高出正常上限值70 mg/L时，动脉粥样硬化发生率明显升高；随着LP(a)水平升高，动脉硬化风险也增加[16]。本研究通过ROC曲线证实了sICAM-1和Lp(a)对ASO-LE有诊断价值。Lp(a)在ASO-LE中的作用机制尚不明确，已有体外研究证实Lp(a)可使炎症细胞聚集，也可以调节白细胞黏附，使得大量炎症因子在动脉血管沉积，导致动脉粥样硬化发生[17]。本研究进一步通过Logistic回归分析对ASO-LE的危险因素进行了分析，结果表明sICAM-1和LP(a)是ASO-LE的独立风险因素。多项研究证实了细胞黏附分子、脂蛋白(a)与心血管疾病发生密切相关[18-21]。

综上所述，sICAM-1和LP(a)是ASO-LE的独立危险因素，作为诊断指标有助于临床及早发现ASO-LE并进行干预。