王子怡 蒋晓山

【摘要】截止2020年10月底，我国65周岁及以上人口已达1.906亿。我国人口老龄化速度快、规模大，社会保障制度面临严峻挑战。乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率首位，严重威胁妇女生命与健康。当前，老年人群体的乳腺癌发病率不断攀升，而老年乳腺癌诊治进展相对滞后，患者预后较差，其防控形势不容乐观。本文简要讨论当前我国老年乳腺癌防治工作面临的挑战，并从肿瘤三级预防的角度提出对策与建议，以期为老年乳腺癌的防治提供思路。

【关键词】人口老龄化;乳腺癌;三级预防

随着我国经济社会高速发展，人民的生活水平和医疗卫生方式得到了巨大改善。但与此同时，社会生育率持续处于较低水平，老龄化进程加快。根据联合国标准，当一个地区65岁以上老人占总人口7%以上，该地区视为进入老年人口型社会。截至2020年11月1日，我国65周岁及以上人口已达1.906亿，占总人口的13.50%，预计到2022年左右，我国65岁以上人口将占到总人口的14%，实现向老龄社会的转变;到2050年，我国65岁以上人口将占到总人口的27.9%！面对人口老龄化的严峻形势，党的十九届五中全会提出，实施积极应对人口老龄化的国家战略。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心的最新数据显示，2015年我国女性乳腺癌发病率为45.29/10万，居女性恶性肿瘤之首。乳腺癌发病率随年龄增长而增加，30岁后发病率快速上升，在55岁年龄组达到90.64/10万的峰值，并持续保持在较高的发病水平[5]。随着现代医学科学技术进步，目前我国早期乳腺癌患者的10年生存率已达90%，5年总生存率也已超过80%，乳腺癌已步入慢病管理的行列。一方面，老年人是乳腺癌的高发群体。另一方面，老年乳腺癌诊治进展相对滞后，其预后较差。本文拟从肿瘤三级预防的角度，简要论述当前我国老年人乳腺癌防治面临的挑战，思考对策，为老年乳腺癌的防治工作提供参考。

一、我国老年人群乳腺癌防治现状

我国以及全球范围内的数据均显示，乳腺癌是老年女性人群最常见的恶性肿瘤。2015年我国60岁以上女性乳腺癌占总乳腺癌发病的29.8%。2020年我国65岁以上女性乳腺癌占总乳腺癌发病预计为21.4%;保守估计，到2030年将达到27.2%，而美国2008年这一数值为45.6%。20世纪90年代以来，世界范围内乳腺癌的死亡率已呈现下降趋势，而我国女性乳腺癌粗死亡率从2005年的9.71/10万却上升到2013年的10.08/10万，增加了3.81%，其中主要是老年乳腺癌的死亡率并无明显改善。我国老年晚期乳腺癌患者的中位总生存期（35.5个月）较非老年患者（43.9个月）明显缩短。与年轻患者相比，老年患者脏器代偿能力差，对手术、药物的适应和耐受能力不足，通常合并有糖尿病、心脑血管和其他方面的疾病，预后风险大。考虑到我国社会人口老龄化进程的严重性，当前和未来一段相当长的时期，我国老年乳腺癌防治面临巨大压力。

二、老年乳腺癌防治的主要挑战

我国老龄化发展迅速，老年人口数量庞大且逐渐趋于高龄老龄化，地区发展不平衡，一些地区“空巢”和“失独”现象严重，加之乳腺癌的预防和治疗知识不足和临床诊治进展相对滞后等因素，当前和未来相当长的一段时期内老年乳腺癌的防治工作面临巨大压力。

（一）一级预防  一级预防指消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生，是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。与老年乳腺癌密切相关的致病因素主要有以下方面：

1. 携带乳腺癌敏感基因的老年妇女发病风险更大  遗传基因BRCA1 /BRCA2结构或功能异常，会使其携带者乳腺癌发病危险度远高于一般人群。研究发现，70岁以上的 BRCA1基因突变携带者患乳腺癌的风险为60%～80%，BRCA2基因突变携带者患乳腺癌的风险为40% ～ 60%。

2. 激素与肥胖   乳腺癌的发病与雌激素的持续作用密切相关。研究显示，65岁以上老年人乳腺癌导管上皮的雌激素受体（ER）阳性率高达71%。一方面许多老年人盲目使用保健品，一些产品中往往含有雌激素，另一方面，临床上一些更年期综合征女性患者长期服用雌激素类药物治疗。过量的雌激素（雌酮、雌二醇等）使乳腺导管上皮细胞增生，增加了乳腺癌的患病风险。

肥胖是老年乳腺癌发病风险因素之一。脂肪细胞不仅认为是储能细胞，还能分泌多种因子，其中瘦素可促进雌激素的生成，刺激乳腺导管上皮细胞增生，诱发乳腺癌，绝经后妇女超重肥胖者的乳腺癌患病风险较体重正常女性增加47.2%。此外，肥胖的乳腺癌患者治疗后复发风险更高，五年总生存率更低。

3. 生育模式  一些老年人年轻时因工作压力重，或生育欲望低，成为“丁克”一族。然而研究顯示，终生未孕女性或首次生育年龄在35岁以上者，患乳腺癌的风险比适龄生育女性高2～4倍。

4. 环境因素  随着社会工业化进程和燃油汽车普及，环境污染日益严重，工业排放废气和机动车辆尾气中含有以多环芳烃类为主的致癌物质。与年轻人相比，老年人暴露于环境致癌物中的时间更长，当自身免疫力下降时，患癌机率升高。

5. 地区发展不平衡  经济水发展落后地区的医疗卫生水平相对较低，其社区医疗服务能力与健康宣教不足，防癌意识较薄弱。近年来我国农村地区包括老年人群的女性乳腺癌发病率和死亡率上升趋势明显，年度变化比是城市的1.5倍。

（二）二级预防  肿瘤二级预防指早发现、早诊断、早治疗（“三早”），是降低病死率的关键。我国老年人群常常呈现以下一些特点：

1. 乳腺癌早筛、早诊的意识不足

包鹤龄等调查了72511名女性，发现农村地区和老年人参加乳腺癌筛查的人数比例低于城市和中年人群。乳腺癌初期呈无痛性肿块，生长相对较慢，老年人往往不重视每月乳腺自我检查或参加定期乳腺癌普查，易忽略乳房的细微变化。

2. 对早诊早治的重视程度不够

科技发展迅速，老年人成为信息时代的“弱势群体”，他们了解癌症的途径少，且网络上的信息良莠不齐，老年人无法从网络上及时获取有效信息。另一方面，许多老年人被传统思想束缚，羞于将自己的胸部暴露在医生面前、或认为影像学检查有辐射危害，因此，耽误诊疗时间，导致多数老年乳腺癌患者就诊时已是中晚期。

（三）三级预防与随诊  肿瘤三级预防指选择合理治疗方案，提高治愈率、生存率和生存质量，促进患者康复或减轻痛苦，延长生命。

1. 老年人合并疾病多  慢性病患病率随年龄的增加而增长。樊巍巍等研究发现，老年乳腺癌组术前存在合并症及有2种或2种以上合并症的患者均明显多于非老年组（94.6% vs. 68.1%; 78.5% vs. 40.7%）。商江峰等研究发现，65～75岁年龄组约有62%的乳腺癌患者有合并症，75岁以上患者约75%有合并症。癌症治疗周期长，合并高血压、糖尿病、心脏病等疾病的老年患者通常对化放疗的耐受性较差，其身体状况能否承受手术带来的影响也成为治疗决策中的难题。

2.老年乳腺癌治疗及随诊不规范  目前临床上还没有针对国人的测量包括功能、共病、营养、药物、社会经济问题和老年综合征等指标的综合性老年评估（CGA）标准，也缺乏专门的老年乳腺癌诊疗指南，因此常常导致对患者的治疗不足或过度治疗。老年人听力、语言表达能力下降，在与医生沟通时，不能很好的理解和遵循医嘱，加之医疗资源或经济原因，老年乳腺癌患者对手术、新药治疗、康复和长期随访等依从性较差。

3. “空巢”和“失独”问题  人口普查结果显示，2010年65岁及以上空巢老人的家庭户数比2000年增长72.86%，城镇和乡村的增长比分别为107.55%和51.64%。曹阳春等调查的太湖县空巢老人中慢性病患者约占76.33%，患病率远高于我国第四次国家卫生服务调查中所得到的43.8%。

现阶段我国已有200多万失独老人和过百万的失独家庭。目前，我国15～30岁的独生子女约有1.9亿人次，该年龄段年死亡率为万分之四，由此推算，每年还将产生7.6万个失独家庭和约15万失独老人。这些老人患病后无子女膝前照料，身心负担俱重，严重影响疾病治疗和康复。

三、思考与对策

重视老年人群乳腺癌防治工作，结合健康中国目标开展老年乳腺癌防治专项行动，以应对人口老龄化背景下乳腺癌防治的挑战。对此，我们有如下几点思考：

1.增强预防意识，控制致病因素

乳腺癌发病并不是平地起风波，针对致病因素采取预防措施，是控制乳腺癌的根本性手段：①开展大规模的健康宣教，增强老年人、特别是偏远落后地区老年人群预防乳腺癌的意识;②重视社区医疗健康管理，对老年人的身体状况进行全面监测，提供专业的指导意见，对危险因素进行干预;③倡导运动锻炼，合理膳食，控制体重，培养健康的生活方式;④做好环境污染的治理。

2.落实早筛、早诊、早治

“三早”是降低癌症发病率和死亡率最重要的措施。除了做好每月1次的乳腺自我检查教育之外，对70岁以下的妇女进行乳腺癌一般风险人群和高风险人群的分层管理，规范进行乳腺超声联合X线摄影检查，对降低老年乳腺癌死亡率的具有重要意义。

3.完善治疗体系，加强康复指导与随访

老年患者的生物学年龄与生理年龄常常存在很大差异，治疗个体化十分重要。开展老年乳腺癌的前瞻性、临床随机对照研究，制定专门的诊疗指南，规范治疗模式，是当前老年乳腺癌防治亟需解决的课题。此外，在医院或社区医疗服务机构，建立乳腺癌服务站或窗口，增强医患交流，对乳腺癌重点病人如“空巢”和“失独”老年患者加强身心护理、康复指导与随访。

小结

我国是世界上老年人口最多，人口老龄化速度最快的国家之一。乳腺癌严重威胁老年妇女人群的健康与生命。社会上、特别是在一些经济落后地区，老年人预防意识不足、看病难等问题仍然突出。许多老年人常年子女不在身边或“失独”，难以对乳腺癌早筛早诊，患癌后又乏人照顾，进一步加重了治疗和康复的困境。采取政府主导，社区和大众参与，构建和完善老年乳腺癌防控体系，普及乳腺癌的预防和治疗知识，重视老年人群乳腺癌的早筛、早诊和早治;同时，加强老年乳腺癌的前瞻性、临床随机对照研究，规范老年乳腺癌的诊疗、康复指导与随访管理，以应对我国人口老龄化背景下的乳腺癌防治的挑战。

参考文献

[1] 刘乐霞. 人口老龄化现象——我国与发达国家的差异[J].地理教育，2012（10）：25.

[2] 国家统计局、国务院第七次全國人口普查领导小组办公室. 第七次全国人口普查公报（第五号）——人口年龄构成情况. 2021年5月11日， http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202105/t20210510_1817181.html

[3] 中国发展研究基金会，中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策[M]， 北京， 中国发展出版社， 2020.

[4] 郑荣寿，孙可欣，张思维，等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志， 2019（01）：19-28.

[5] Zhang S， Sun K， Zheng R， et al. Cancer incidence and mortality in China， 2015[J]. J Nat Cancer Cent 2020， https：//doi.org/10.1016/j.jncc.2020.12.001.

[6] 陈万青，郑荣寿. 中国女性乳腺癌发病死亡和生存状况[J]. 中国肿瘤临床， 2015，42（13）：668-674.

[7] Chen W， Zheng R， Baade PD， et al. Cancer statistics in China， 2015[J]. CA Cancer J Clin 2016， 6（2）：115-132

[8] Fan L， Strasser-Weippl K， Li JJ， et al. Breast cancer in China[J]. Lancet Oncol 2014， 15（7）：e279-89.

[9] 何家赓，侯建忠，闫贻忠. 2005-2013年中国肿瘤登记地区女性乳腺癌死亡及疾病负担时间趋势分析[J]. 中华肿瘤防治杂志， 2019， 26（08）：523-528.

[10] 管秀雯，马飞，徐兵河. 我国老年晚期乳腺癌患者生存情况及治疗特点分析[J].国际肿瘤学杂志， 2019（11）：657-661.

[11]BayraktarS，AmendolaL，Gutierrez—BarreraAM，et al.Clinicopathologic characteristics of breast cance rin BRCA-earriersandnon- carriersin women 35 years of age or less[J]. Breast 2014，23（6）：770-774.

[12]商江峰，王祝香. 老年乳腺癌的临床病理特征及预后分析[J]. 实用老年医学， 2020， 34（02）：159-162.

[13]张琪，钱云，靳子义，等. 超重肥胖与中国女性乳腺癌关系的Meta分析[J].中华预防医学杂志， 2013（04）：358-362.

[14]陈允允，甘露，顾成佳，等. 肥胖对老年乳腺癌患者疾病特征及预后的影响[A]. 上海市护理学会. 第三届上海国际护理大会论文摘要汇编[C].上海市护理学会：上海市护理学会， 2017：1.

[15]赵利文. 乳腺癌的防治和护理[J]. 家庭科技， 2020（10）：63-64.

[16]何家赓，侯建忠，闫贻忠. 2005-2013年中国肿瘤登记地区女性乳腺癌死亡及疾病负担时间趋势分析[J]. 中华肿瘤防治杂志， 2019， 26（08）：523-528.

[17]樊巍巍，唐利立. 老年乳腺癌患者的临床特点和围手术期处理[J]. 中国普通外科杂志， 2014， 23（8）， 1132-1135.

[18]严妮. 城镇化进程中空巢老人养老模式的选择：城市社区医养结合[J]. 华中农业大学学报（社会科学版）， 2015（04）：22-28.

[19]曹阳春，宁凌. 农村空巢老人慢性病患病状况及其影响因素[J]. 中国老年学杂志 2020， 40（04）：866-869.

[20]方曙光. 社会支持理论视域下失独老人的社会生活重建[J]. 国家行政学院学报，2013（04）：104-108.

[21]国家癌症中心-中国女性乳腺癌筛查标准（T/CPMA 014-2020）[J]. 中華肿瘤杂志，2021，43（1）：8-14.