赵新宇，周正新

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

Kummell病又称创伤后椎体迟发性骨坏死，是一种到目前为止尚不了解其确切发病机制、影像学诊断方法和最佳治疗方法的疾病，于1895年由德国外科医生Kummell首次报道。[1]患者在轻微创伤后会经历一段无症状时期，数周至数月后渐出现疼痛，脊柱后凸畸形甚至神经症状。[2]随着影像学技术的发展和人口老龄化的加重，临床医生及学者越来越重视骨质疏松症，关于kummell病的报道也日益增多。[3]目前PKP及经皮椎体成形术（PVP）两种微创手术是治疗kummell病I、II期的理想治疗方法，且PKP较PVP在控制骨水泥渗漏、恢复椎体高度等方面优于PVP。[4-6]已有较多临床报道[7-8]表明中医治疗kummell病可以发挥其独特的优势，通过辨证论治治疗本病拥有较好的疗效，故我院采用自拟补肾强骨汤联合PKP治疗kummell病，观察其疗效，现报道如下

资料与方法

1 一般资料

2019年9月—2021年6月于安徽中医药大学第一附属医院住院治疗的kummell病患者，共30例，其中女性患者18例，男性患者12例，年龄62～83岁，平均（71.90±6.61）岁。将患者随机分为两组，对照组14例：男5例，女9例，年龄62～83岁，平均（71.43±6.36）岁，观察组16例：男7例，女9例，年龄63～83岁，平均（72.31±7.01）岁。2组患者的基本资料相对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①结合患者病史及影像学检查（X线及CT提示椎体内裂隙征）诊断为kummell病且分期为I、II期者[9]；②临床查体与影像学检查一致者；③病变节段为T9～L2且为单一节段病变者；④有手术指征且愿意接受手术治疗的患者。

2.2 排除标准 ①kummell病Ⅲ期或病变为多节段者；②伴有其他系统严重疾病不能耐受手术者；③由肿瘤、结核、感染等疾病导致的椎体压缩性骨折者；④依从性差、患有精神疾病、未能完成手术、未能按要求随访者。

3 治疗方法

3.1 手术方法 患者取俯卧位，使用脊柱手术专用垫枕使胸腹部悬空，适当过伸位行体位复位，DSA透视下定位病椎，标记左侧椎弓根外上方约2cm处为进针点，术区常规消毒铺巾；局部浸润麻醉后进针点作一5mm切口，透视下缓慢穿刺通过椎弓根到达椎体前中1/3处，正位位于椎体中线，插入导针，使用骨钻扩张通道后置入工作套管，建立工作通道；将球囊置于椎体合适位置，注入碘海醇用于观察球囊在椎体内的扩张，缓慢扩张球囊至椎体高度恢复满意，取出球囊；透视下缓慢注入骨水泥至骨水泥弥散满意，缓慢推注骨水泥同时拔针，穿刺点无菌敷料包扎。

3.2 术后处理 术后予患者6h心电监护，长期抗骨质疏松治疗，卧床24h，术后1d佩带腰围下地活动，出院后继续佩带腰围1月，嘱患者避免弯腰、负重、剧烈运动等。观察组术后第2天予补肾强骨汤口服，方药如下：骨碎补20g，补骨脂15g，杜仲20g，续断15g，红花15g，当归15g，黄芪20g，川芎10g，淫羊藿15g，白芍10g，熟地15g，狗脊10g，炙甘草10g。水煎服，1剂/d，早晚分服，每7天为一个疗程，共治疗4个疗程。

4 观察指标

分别统计每位患者术前、术后第2天、术后两周、术后四周的VAS评分、ODI指数及通过X线片、CT检查测量病椎的Cobb角。

5 统计学方法

结 果

所有入组患者均顺利完成手术，无神经根和脊髓损伤、骨水泥渗漏、过敏反应等意外事件发生，所有患者均按要求定期随访。

与术前相比较，术后第2天、术后两周、术后四周两组患者VAS评分、ODI指数、伤椎Cobb角均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后两周、术后四周观察组的VAS评分及ODI指数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后（术后第2天、两周、四周）两组伤椎Cobb角相比较，差异无统计学意义（P<0.05）。见表1、表2、表3。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较（s）

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较（s）

注：与术前相比较，*P<0.05；术前、术后第2天组间比较VAS评分，差异无统计学意义（P>0.05），术后两周、术后四周组间比较VAS评分，差异有统计学意义（P<0.05）。

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表2 2组患者治疗前后ODI指数比较（s）

表2 2组患者治疗前后ODI指数比较（s）

注：与术前相比较，*P<0.05；术前、术后第2天组间比较ODI指数，差异无统计学意义（P>0.05），术后两周、术后四周组间比较ODI指数，差异有统计学意义（P<0.05）。

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表3 2组患者治疗前后伤椎Cobb角比较（s）

表3 2组患者治疗前后伤椎Cobb角比较（s）

注：与术前相比较，*P<0.05；术前、术后第2天、术后两周、术后四周组间比较伤椎Cobb角，差距均无统计学意义（P>0.05）。

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讨 论

Kummell病又被称作创伤后椎体迟发性骨坏死、椎体缺血性坏死、缺血性椎体塌陷、椎体假关节病、椎体内真空裂隙（intravertebral vacuum cleft，IVC）等等，本病的确切发病机制尚不明确。[10]目前大多数学者更倾向于本病是由椎体缺血坏死引起的，患者早期受到轻微外伤导致椎体骨小梁的微骨折，椎体的营养血管因此受到损伤，导致椎体动脉血供应不足，骨小梁缺血性坏死，微骨折难以修复。[11]另外胸腰段活动度较大加上患者对轻微外伤不重视，骨折后仍有较多活动，导致骨折难以愈合产生恶性循环，最终导致椎体高度丧失，椎体塌陷，骨折不愈合，出现IVC。[12]

Kummell病共分为3期，I期：患者无症状，病椎压缩小于20%，病椎后壁无损伤，相邻椎间盘无退变；Ⅱ期：患者有疼痛症状，病椎压缩大于20%，相邻椎间盘发生退变；Ⅲ期：患者有明显脊髓神经压迫症状。[13]本病的保守治疗方法主要有卧床、抗骨质疏松治疗、腰椎牵引等。但本病通常无法自然愈合，非手术治疗无法恢复椎体高度、纠正脊柱后凸，故通常无效，且病程较长，严重影响生活质量，还会引发诸多并发症。[14-15]因此目前对于kummell病I、II期患者的治疗以PVP、PKP微创手术治疗为主，而III期患者则应行开放手术治疗。[16，17]PVP、PKP通过将骨水泥注入病椎内，稳定病椎，恢复椎体高度，缓解疼痛。大量文献表明PVP、PKP两者均有良好的临床疗效，而PKP在控制骨水泥渗漏、骨折复位等方面要优于PVP。[4-6]

中医学将本病归为“骨痿”、“骨枯”范畴，认为本病主要与肾精亏虚有关。肾主藏精，乃先天之本，为人生长、发育、生殖之源，是生命活动的根本。《素问·阴阳应象大论》提出：“肾生骨髓”，肾藏精，精生骨髓，肾充则髓实，肾虚则骨弱，《素问·痿论》中记载：“肾主身之骨髓，……骨枯而髓减，故足不任身，发为骨痿。”所以本病的发病机制肾脏密不可分，多由肾虚导致精亏，气血生化无力，经脉气血瘀滞，骨髓无以充养，进而导致骨质疏松的发生，故治疗本病应以补肾填精、理气祛瘀为主。本方中所用淫羊藿、杜仲、补骨脂补肾壮阳，熟地为补肾阴之要药，合用可阴阳并补，使肾之阴阳互生互用。研究表明淫羊藿[18]的补肾壮骨作用是通过激活Wnt/β-catenin信号通路的成骨细胞调控基因 Runx2、osteopotin、DLX5、骨钙素、Ⅰ型胶原、β-catenin、Lef1、TCF7、c-jun、c-myc 和cyclin D等实现的，而杜仲[19]是通过激活Wnt/β-catenin信号通路中促成骨形成因子Wnt-3a、β-catenin及ALP、雌二醇、酸性蛋白、TRACP的表达来发挥作用。黄芪、红花、熟地、白芍、当归、川芎为桃红四物汤化裁而来，可使瘀血祛、血气生、气机畅。研究表明[20]桃红四物汤可通过上调OPG与RANKL比值来抑制人体内破骨细胞的生成，从而阻止骨质疏松的恶化。骨碎补、续断、狗脊可补肾强骨、疗伤续折，炙甘草缓急止痛、调和诸药。全方诸药合用，可补肾助阳，填精生髓，理气化瘀，疗伤续折。

综上所述，本研究采用自拟补肾强骨汤联合PKP治疗kummell病I、II期患者，可有效缓解PKP术后疼痛、改善功能，值得临床推广使用。但本次研究样本量小，随访时间不足，有待更大样本量、多中心、长期随访研究。