阿图尔·葛文德

公共卫生与医疗服务合二为一的模式帮助哥斯达黎加在国民健康方面取得了显著进步。

| 国民健康奇迹 |

阿特纳斯是位于哥斯达黎加中央山谷的一个小镇。镇上的墓园排列着几百座白色墓碑，像麻将牌一样，整整齐齐。去年4月一个明朗的午后，出生于1950年的当地人阿尔瓦罗·萨拉斯带我走过这片墓地。“我小时候每天都会看到三四场儿童葬礼。”他说，“这片墓园分为成人区和儿童区，因为当时死亡人数太多了。”

萨拉斯在附近一座小型农场长大，他说：“我是个农民的儿子。”草垫就是他的床，厨房里有柴火炉子，家里没有下水管道。他家已经是镇上相对富裕的家庭了。当时这座小镇人口约为9000。他的父母有一片地，用来种植咖啡豆、芭蕉树、芒果树和橘子树，家里有三头奶牛。他的父亲还在镇上主干道旁经营着一家商铺，售卖各种主食和当地农产品。由于阿特纳斯位于首都圣何塞和港口城市蓬塔雷纳斯之间，自然成为了一座驿站，因此萨拉斯家的商店生意很兴旺。

墓园沿路曾经也有川流不息的人群，但不是生意人——每当有人去世，家属和邻居就会在棺材后面排起长队，走过萨拉斯家门口。他至今仍记得那些送葬的人群：“那时的哥斯达黎加是一个悲哀的国家，因为婴儿死亡率特别高。”1950年，哥斯达黎加约10%的儿童在1岁前夭折，最常见的死因是痢疾、呼吸道感染和出生并发症。少年和青年的死亡率也很高。当时该国人均寿命是55岁。

一个国家的人均寿命往往和国民收入密切相关，但哥斯达黎加是个例外。那天下午，我在这片墓园一个比较新的分区只看到了一座儿童墓碑。该国在国民健康方面的进步速度远远快于财富的增加速度，无论对于哪个年龄段都是如此。虽然哥斯达黎加的人均收入仅为美国的1/6，人均医疗成本也远低于美国，但他们的人均寿命已经接近81岁。

70岁的萨拉斯身体健朗、精神矍铄。

研究过哥斯达黎加国情的人士发现，该国在健康方面的成功有一个重要因素：把公共卫生——提升全国人口健康水平的措施——作为医疗服务的核心内容。即便在全民医疗十分完善的国家，公共卫生通常也只是加分项，医疗开支的大头仍然用于治疗个体疾病，但在哥斯达黎加，公共卫生几十年来一直是国家的重点工作。

| 多措并举 |

在萨拉斯成长的年代，阿特纳斯还是个村庄，主要人口是农民和工人。汽车和电话很少见，收音机算是奢侈品。哥斯达黎加只有不到一半的家庭能用上自来水和清洁设施，因此小儿麻痹症、寄生虫、痢疾等疾病高发，再加上很多孩子吃不饱，由此造成营养不良、发育迟缓。在儿童夭折率高的国家，家庭规模往往很大，每家都有七八个孩子，哥斯达黎加也是如此。很多孩子早早辍学，仅1/4的女童完成了小学教育。萨拉斯说，阿特纳斯的大多数儿童都会上小学，但每年也有很多学生辍学去干农活。

上世纪五六十年代，和许多发展中国家一样，哥斯达黎加开始提供基本公共卫生服务，并取得了重要进步。萨拉斯说，在他上幼儿园时，他家用上了附近市中心供应的自来水，全国兴建户外水泥厕所，国家电力部门在各地铺设电缆。“我母亲兴奋得不得了！”他说。

萨拉斯上小学时，他和同学们开始接种小儿麻痹症、白喉和风疹的疫苗。“我们吃上了热饭，”他回忆道，“我至今还记得那种滋味，能吃到汤泡饭真是太幸福了。”萨拉斯家里有奶牛和商店，因此营养相对充足，他的身高达到了一米八，但他的同学们经常挨饿。不过，自从学校开始提供餐食以后，入学率大幅提升，“因为学生有饭吃，所以人们愿意让孩子去上学”。

此外，哥斯达黎加卫生部还为每个社区安排了负责调度资源和人手的官员，以预防传染性疾病、营养不良、中毒等问题。除了這些面向整个社区的公共卫生机构，还有专门解决个体健康问题的医疗服务系统。不过，在当时的阿特纳斯，这两种机构都很简陋。最近的一家医院在阿拉胡埃拉，距离阿特纳斯26公里，而且人手短缺。“当时这段距离很远，因为路相当难走。”萨拉斯说。

那么，哥斯达黎加是什么时候脱颖而出的呢？应该是在上世纪70年代初，该国实施了全国健康计划，扩大了社保系统覆盖的医疗范围，还推行了农村卫生计划，将城市居民享有的医疗服务推广至全国。阿特纳斯终于建立了一家基层诊所，萨拉斯记得，“有两三名医生，五位护士，还有社工”。1973年，社保部门开始在阿拉胡埃拉的乡村地区升级医院系统。当时，哥斯达黎加在国民健康方面的投入与该国GDP之比高于其他收入水平相当的国家，甚至高于一些富裕国家。但最重要的因素还不是投入的资金数额，而是资金的用途：针对最容易预防的死亡和残疾原因。

| 成效卓越 |

这些措施似乎不过是常识，但事实上，医疗系统往往很少关注当地社区最主要的健康问题。医生往往处于被动状态，等待患者来到诊室，然后问患者哪里不舒服，而不是关心当地最迫切的健康需求并加以解决。

上世纪70年代，哥斯达黎加把产妇和儿童死亡率认定为对人均寿命影响最大的因素，并据此制定了相关政策：公共卫生部门安排孕妇接受产前护理并在医院分娩，同时确保医护人员能够预防和解决最常见的危险情况，比如大出血、新生儿呼吸衰竭、败血症等;营养补充计划帮助缓解了食物短缺和新生儿体重不足的问题;公共卫生措施和疫苗接种降低了霍乱、白喉等传染性疾病的发病率;各地基层诊所为患病儿童提供了更好的治疗。诊所还在当地分发避孕用品，上世纪90年代，哥斯达黎加平均每个家庭的孩子数量已降至三个。

这些措施很快取得了显著成效。1970年，哥斯达黎加有7%的儿童在1岁前夭折;到了1980年，这一比例已降至2%。在这十年间，产妇死亡率下降了80%。该国总体人均寿命位居拉美之首，且呈上升趋势，并在1985年与美国相当。这引起了人口学家和经济学家的兴趣。只有极少数国家的实践证明，财富不是健康的必要条件，而哥斯达黎加是其中表现最出色的国家。

有人对此表示质疑。1970年前，哥斯达黎加遭遇过无数次经济危机，而1970年至1980年间经济稳定，或许这才是该国在健康领域取得进步的原因;又或许，应当归功于该国在教育领域的大力投资，因为女童完成小学学业的比例从1960年的1/4提高到了1980年的2/3。一项严谨的统计学分析表明，上述因素的确对儿童存活率有所影响，但80%的进步仍然得益于卫生服务能力的提升。在公共卫生体系最完善的地区，婴儿死亡率降幅最大。

不过，哥斯达黎加的进步能否得到保持？公共卫生措施或许能降低儿童和青少年的死亡率，但许多人认为，中年以后的健康问题又是另一回事。老龄化社会的健康策略往往会发生改变，重心从公共卫生和基层医疗转向医院和专科护理，但哥斯达黎加依然坚守着原有路径。

| 医疗系统改革 |

萨拉斯从小就是个精力充沛、志向远大的孩子。读中学的时候，他听到父亲的两位医生朋友讲述在二战期间救死扶伤的故事，深受启迪，决定以后也要当一名医生。他是高中班级里为数不多考上大学的学生，也是家族里第一个大学生。被哥斯达黎加大学录取时，他畅想着学成归来，回到阿特纳斯行医。但在本科期间，他遇到了来自全国各地的人，意识到医疗短缺的问题不只存在于自己的家乡。

1977年，在完成医学实习后，萨拉斯接受政府资助，前往尼科亚半岛从事为期一年的社会服务。如今的尼科亚半岛是以海滩美景和长寿老人闻名的旅游胜地，但当年只是一个医疗服务稀缺的偏远贫困地区。

萨拉斯负责在当地成立一个新的公共卫生移动站，这是哥斯达黎加推行的农村卫生计划的措施之一。在医院，往往是患者来找医生;但在公共卫生站，医生会主动前去寻访患者。萨拉斯及其团队沿海挨个走访村庄。他们不仅给患者治病，还开展家庭调查，了解整个社区的健康状况。他发现年轻女性重度贫血高发，当地居民生活用水遭到寄生虫污染，呼吸道感染疾病普遍。得益于医疗改革，萨拉斯能够针对这些问题采取措施。他的团队给当地民众分发铁剂、维生素以及抗寄生虫药和抗生素等基本药品，建立清洁饮水站，治疗疟疾等传染病。在治疗过的患者身上，萨拉斯看到了医疗改革的益处。

医生往往处于被动状态，等待患者来到诊室，然后问患者哪里不舒服，而不是关心当地最迫切的健康需求并加以解决。

多年以后，萨拉斯成为了圣何塞一家大型医院的院长，并在哈佛大学肯尼迪政府学院获得了硕士学位。1990年，他终于有了实现梦想的机会。他被任命为哥斯达黎加社保局的政策发展负责人，带领手下50名员工着手打造把公共卫生和个体健康合二为一的全民医疗系统。

这个系统按照三大原则建立：首先，它把卫生部提供的公共卫生服务与社保局管理的医院诊所相结合，让公共卫生官员有权为整个医疗系统制定目标;其二，社保局整合大量医疗记录，把各个家庭的健康状况数据录入医疗系统，据此制定国家重点事项和目标并追踪进度;其三，哥斯达黎加每位国民都可享有当地基层医疗队的服务，每个团队配备一名医生、一名护士和一名社区卫生工作人员，服务范围约为四五千人。社区卫生工作人员每年走访责任区内每个家庭至少一次，采集居民的健康需求，解决最迫切的公共卫生问题。

1998年，哥斯达黎加的基层医疗队已覆盖全国一半人口。2006年，基层医疗队几乎遍布全国。用于支付住院和看病费用的全民医保尚需时日，但由1000多支医疗队组成，重在预防疾病和提升公共卫生服务水平的全民基层医疗已经成为现实。

| 医疗队制度 |

如今，萨拉斯和他的夫人生活在圣何塞，他仍然在为政府、政界人士和广大民众提供医疗方面的建议。他今年70岁，蓄着灰白短发和整齐的胡子，穿着运动鞋和卡其裤，戴着苹果手表。2021年春天，在我请求他陪同我走访阿特纳斯时，哥斯达黎加的新冠疫情基本得到了控制，但在更具传染性的变种出现后，重症监护室人满为患。

在一个晴朗的早晨，我们走到镇上，穿过棕榈树公园和西班牙式教堂，来到阿特纳斯中心诊所，这是一片米白色的低矮而通透的建筑。当地社区卫生工作人员莱奥纳多·赫雷拉正准备出门走访。诊所旁一片露天车库里坐着几排老人，他们刚接种完新冠疫苗，在这里留观。人口约3万的阿特纳斯现在有7支人手和设备充足的医疗队。

在阿特纳斯中心诊所，我们见到了当地医疗主管卡罗莉娜·阿玛多尔。她50来岁，一头褐色长发，气质娴雅。她负责管理阿特纳斯的七支医疗队。和萨拉斯一样，阿玛多尔也在中学时就立志成为医生，本科毕业后在一个偏远的社区工作了一年。那时医疗队制度刚刚实行，阿玛多尔在那一年里帮助一个小渔村搭建基層医疗服务，很多基本医疗用品需要用船运输。

阿玛多尔在阿特纳斯工作了17年。她说，工作中最难的部分是人力资源，“在人们眼里，医疗主管既是一个集父母、顾问、朋友等角色于一身的人，又能为他们提供一切需要的物品。此外，我还是他们的心理医生。”

阿玛多尔希望医疗队的所有成员认识到，他们的工作重点是“与整个社区的关系，而不仅是个体的医患关系”，她说这才是医疗队制度的基石。每个居民在人生中的每个阶段都能获得相应的医疗服务：儿童从小定期接受儿科检查，孕妇接受产前和产后检查，所有成人接受从缺铁到艾滋病的免费防治。如果居民在约定好的检查时间没有出现，阿玛多尔就会要求医疗队走访调查并解决问题。

萨拉斯欣慰地笑了。他在30年前为医疗队制度所付出的一切在他的家乡结出了果实。以阿玛多尔为代表的新一代医护人员践行了他的观点——个体健康和公共卫生不可分割。

哥斯达黎加的医疗体系并非完美无缺：专业人员——尤其是医疗专家——存在缺口;在二级护理方面，患者常常需要等待好几个月才能拿到医学影像或者接受手术。经济较为宽裕的居民通常额外购买了医疗保险，用于补充政府提供的医疗服务。但医疗队制度的地位不可撼动，患者能实实在在地感受到它的作用。

| 时代的缩影 |

回顾这个他帮助搭建起来的医疗系统，萨拉斯说：“我们可以带来改变，可以召集一群有想法、有远见的人，可以提出一个想法并看到后人将它实现。”

或许，公共卫生系统可以拯救人们对公共机构的不信任感，但萨拉斯知道，信任是需要争取的。他还记得多年前，政府要求雇主为员工缴纳社保时，他的祖母感到十分焦虑，“因为这是她第一次要为家里的工人交钱，她说‘咖啡豆收成不错，但还没好到要给工人交社保的程度。”每一次社会进步都是奋力争取的结果。

回到文章开头，在我和萨拉斯走过阿特纳斯墓园时，我们在他家人的墓碑前停下了脚步，这是园区最古老的一片墓地。这里安息着他的曾祖父（逝于1894年，享年45岁）和曾祖母（逝于1925年，享年65岁）。他的祖父走得也很早，逝于1931年，享年46岁。对于这个家族的成员来说，死亡似乎是一件随机的事情。萨拉斯的祖母活到了97岁，但她有两个孩子在婴儿时期就夭折了，其中一个只活了16个月，死于一场呼吸道疾病，萨拉斯怀疑是百日咳，另外一个孩子活了24个月，死于痢疾。1986年，萨拉斯的父亲因结肠癌去世，享年74岁。2001年，萨拉斯的母亲心脏病发作，也在74岁走完了一生。他们也葬于这片墓地。

我注意到，他母亲的名字不在墓碑上，便问他是为什么。他说：“我没写上我母亲的名字和逝世日期，因为我想等以后把我们的名字和日期一起写上去。”萨拉斯如今70岁，他觉得自己可能很快就要和母亲团聚了。

不过，得益于他亲手帮助建造的卫生体系，他这个年纪的哥斯达黎加人基本上还能再活16年。萨拉斯身体健朗，没有大碍。但他还是希望逝世之后能安葬在家族墓区，他说：“因为我的家人都在那里，我们会召开盛大的聚会。”

[编译自美国《纽约客》]

编辑：要媛