徐红霞，卜梦梦，周仲秀，何维杰，段宇飞，王晓龙，黄一丹，董 良，游志坚

（柳州市人民医院，广西 柳州 545006）

随着社会发展、科学进步，人民对于美好生活的需要日益增长，同时患者对诊疗过程中的舒适度也提出了更高要求。患者既遭受自身疾病所致的不适，又要经历侵入性检查及手术的痛苦，舒适化医疗成为其主要诉求与社会发展重点。近年来，麻醉学科的飞速发展，已逐步成为舒适化医疗的主导学科。全身麻醉因为镇痛充分、安全性高、可控性强、为手术创造良好条件，逐渐成为实现舒适化医疗的重要手段与临床麻醉中的首选方式。全身麻醉中的气道管理至关重要，气管插管是气道管理的重要步骤。气管插管可以建立人工气道，为机械通气及呼吸治疗提供条件，但气管插管不可避免地导致一系列气道并发症。其中由于气管导管套囊压迫引起的并发症近年来逐步引起了重视。套囊的作用可以封闭气道、固定导管、保证潮气量的供给，同时可预防口咽分泌物进入肺部，防止误吸，从而减少肺部感染[1]。医务人员通过给套囊充气实现封闭气道，如果充气不足，既会影响潮气量的供给，也会导致返流误吸、机械通气相关肺炎的发生[2-3]；而充气过度则产生高套囊压力，导致气管黏膜损伤。除了临床麻醉，重症监护病房及其它临床科室重症患者需要呼吸机机械通气时，也需要行气管插管，建立人工气道。随着需行气管插管的患者越来越多，气管导管套囊的使用日益频繁，气管导管留置时间越来越长，如何加强套囊压力管理应引起高度重视。本研究通过压力敏感度培训，提高住院医师对于气管导管套囊的管理能力，减少高套囊内压导致的气道损伤，提高医疗质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以在柳州市人民医院进行住院医师规范化培训的80名住院医师作为气管插管专项培训对象，分别来自重症监护病房、心血管内科、呼吸内科、心胸外科、神经外科、妇科、儿科、急诊科等，均为医学本科毕业后1～3年。

1.2 方法

1.2.1 调查培训前套囊压力管理状况在培训开始前，参加培训的住院医师进行气管导管套囊管理的学习，知晓套囊内压需保持的最佳压力为20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。而后进行受训前的调查，将PORTEX 7.0气管导管（英国Portex公司）套囊采用手捏感受外套囊法充气，达到其所认为最合适的压力状态。采用专用的气管导管套囊压力检测表，检测其所充气套囊的压力。

1.2.2 压力敏感度培训及考核第一步：选用PORTEX7.0导管12个，充气使套囊内压分别为5、10、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60 cmH2O，将其编号并按顺序摆放，受训医师通过反复触摸其外气囊，感受其压力，并与实际套囊内压相对应，建立数字理性认识与手指压力感性认识之间的联系，提高其对压力的敏感度。第二步：设盲，将12个导管去除编号，随机摆放，让受训医师按照压力梯度顺序排列好气管导管，而后揭盲，观察其压力梯度排列的准确性，记录其出现误差的区域，并对其进行这一区域的加强训练。第三步：让受训医师将气管导管套囊采用手捏感受外套囊法充气，达到最佳压力20～30 cmH2O。采用专用的气管导管套囊压力检测表，检测其所充气套囊的实际压力。分阶段计算其合格率，并根据其实际结果进行针对性训练。第四步：考核与结束培训标准：（1）能准确按照压力梯度顺序排列好气管导管；（2）考核气管插管，并检查其套囊内压，如为20～30 cmH2O，则合格。如不合格则继续培训直至合格。分别在培训后1、3、6个月时再次考核，观察压力敏感度培训远期效果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，各阶段比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 接受培训前后套囊压力管理状况

接受培训前后套囊压力管理状况如图1所示。在培训前进行评估发现套囊内压为（59.3±15.3）cmH2O，远超过推荐压力，其中不合格率达到86%，提示培训工作是非常必要的。在培训后进行评估，全体受训者均在培训期内达到合格标准，其套囊内压为（25.0±3.5）cmH2O，与培训前相比差异有统计学意义（P＜0.01）。

图1 住院医师在培训前后套囊内压的变化

2.2 压力敏感度远期效果的评估

在培训后1、3、6个月时再次考核，发现套囊内压随着时间的推移而逐渐增加，提示压力敏感度远期效果在逐步下降，与培训后相比较差异有统计学意义（P＜0.01）。培训后6个月，平均压力达到（35.1±14.2）cmH2O，高于推荐压力，也显著高于培训后和培训后1个月（P＜0.01），见图1。这一结果表明，在培训超过6个月后有必要再次进行强化培训。

2.3 在不同培训阶段套囊内压的分布

所有住院医师在培训后都能将套囊内压控制在20～30 cmH2O之间，从而达到临床标准。达标比例随着时间的推移而逐渐减少，在培训结束6个月以后，能将套囊内压控制在20～30 cmH2O之间的比例降为52%，再次提示经过6个月以后进行强化培训的必要性，见图2。

图2 培训前后住院医师套囊内压管理质量分布的人数与比例

3 讨论

有研究表明，套囊压力与气管黏膜损伤成正比[4]。套囊压力过高且压迫时间过长，则黏膜可发生炎症改变；同时影响气管黏膜的血供，引起局部气管黏膜及黏膜下组织缺血性损伤，甚至诱发溃疡、出血及坏死[5]、肉芽肿、气道狭窄、气管破裂[6]、严重者可出现气管食管瘘[7-9]。根据《机械通气临床应用指南（2006）》[10]推荐，机械通气患者维持高容低压套囊压力为20～30 cmH2O，既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤、气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。合理的气管导管套囊内压是防止气道损伤的重要手段。如何实现注气时控制合理的套囊内压，是临床医务工作者面临的一道难题。

临床中判断套囊压力的方法多种，如普遍采用的手捏感受外套囊法（用手捏气囊压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”的程度）、固定注气法、最小容积封闭法等，但是这些方法无法准确显示气管导管套囊的压力。套囊压力表法可以准确测定套囊压力，但是由于其在工作中常常不能保证在使用时及时得到，特别是在院外或麻醉科外插管时根本没有办法实行。所以在临床工作中仍然以手捏感受外套囊法为主要方式。这种方法完全依赖临床医师的个人经验，存在诸多缺陷。研究表明临床医生依据经验对气管导管套囊充气往往使套囊压力过高[11-12]。由此对临床医师进行规范的压力敏感度培训具有重要意义。

本研究发现住院医师接受培训前套囊压力远超过推荐压力，不合格率达86%，提示对年轻医生进行培训是非常必要的。这与年轻医生经验不足，过于担心套囊内压不足，对于套囊长时间高压的危害认识不足有关。这与Lim等[11]的研究一致。在经过培训后进行评估，发现全体受训者均在培训期内达到合格标准，说明本培训方式简便易行，效果显著。继而在远期效果评估中发现套囊内压随着时间的推移而逐渐增加，提示压力敏感度的远期效果在逐步下降，特别是培训后6个月，平均压力达到（35.1±14.2）cmH2O，高于推荐压力，能将套囊内压控制在20～30 cmH2O之间的住院医师比例降为52%，提示6个月后进行强化培训的必要性。

综上所述，进行规范的压力敏感培训可以有效提高住院医师对气管导管套囊内压的管理能力，其远期效果会随着时间推移而逐步下降，培训后6个月是重新评估与重新培训的合适节点。