钱珍 孙敏 凌霞敏 王帆 仇丽雯 于雅君

认知症是危害老年人健康的主要疾病之一，呈渐进性发展，发病后不易察觉，认知功能和记忆功能缓慢衰减、语言障碍等为认知症的典型症状。阿尔茨海默病（alzheimer disease,AD）、血管性痴呆（vascular dementia,VD）及两者混合型痴呆为认知症的主要类型，以AD 居多。认知症已成为老年群体丧失自理能力的重要病因，调查研究显示，约5%认知症患者缺乏生活自理能力、完全依赖他人，增加家庭、社会负担，降低患者生活质量[1]。认知症发病机制较为复杂，代谢紊乱、炎症、基因多态性等与其发生、发展密切相关，目前，临床尚缺乏治愈方法，主要采取维生素E、多奈哌齐、吡拉西坦片等药物结合认知训练治疗，但疗效的个体差异较大[2]。近年来，随着人类平均寿命的延长、老年人口增长速度的加快，相关公共卫生问题越来越受到医学界的关注。世界卫生组织(WHO)2018 年的调查数据显示，全球患认知症的老年患者有4700 万[3]。我国发布的《“健康中国2030”规划纲要》突出“促进健康老龄化”的重点，提示我国政府已将老龄化后如何实现健康生活提上日程[4]。王春青等[5]学者对近4 年上海市卫健委护理领域立项分析发现，老年护理、社区老年护理、慢性病管理等为主要的研究领域，其中老年护理为当前热点研究方向之一，主要聚焦于认知障碍、脑卒中等慢性病管理，这与国家战略目标相一致。目前，国内尚未形成规范的老年认知症康复护理干预策略，本研究以我院老年认知症患者为研究对象，将患者治疗、康复护理中的主要问题作为研究主干线，制订并采取稳定且持续的家庭支持综合护理模式，进一步建立院内、院外规范化的康复护理方案，实现提升认知症患者临床康复水平的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究符合《赫尔辛基宣言》，经伦理委员会批准实施。选取2019 年1—12 月我院收治的老年认知症患者，纳入条件：参照WHO 国际疾病分类(CID-10)[6]关于老年认知症的诊断标准，结合症状体征、影像学资料等确诊；年龄≥60 岁；既往无精神疾病史；简易精神状态评价量表评分10~26 分；接受规范药物治疗；患者与家属知情研究，自愿参与。排除条件：合并心、脑、肝、肾等脏器严重功能障碍；存在其他原因导致的严重躯体功能障碍；视听功能障碍；存在严重创伤性疾病，如股骨骨折等。最终纳入98 例患者，按照组间基础资料具有匹配性的原则分为观察组和对照组，每组49 例。观察组中男27 例，女22 例；平均年龄79.69±6.32岁；平均病程2.19±0.99 年；平均体质量指数（BMI）22.22±1.89；文化水平：初中及以下30 例，高中或中专14 例，大专及以上5 例；入院前居住情况：独居9 例，与子女/配偶居住33 例，大聚集7 例；疾病类型：AD 30 例，VD 14 例，两者混合5 例；治疗方式：中西医结合26 例，单纯西医23 例。对照组中男28 例，女21 例；平均年龄79.57±6.41 岁；平均病程2.11±1.07 年；平均BMI 22.29±1.82；文化水平：初中及以下29 例，高中或中专16 例，大专及以上4 例；入院前居住情况：独居8 例，与子女/配偶居住35 例，大聚集6 例；疾病类型：AD 28 例，VD 16 例，两者混合5 例；治疗方式：中西医结合27 例，单纯西医22 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 提供常规护理，包括安全防护、心理护理、出院指导、饮食护理、日常生活护理等，具体内容：①安全防护。为了避免患者发生意外，对于病情较轻者，在其活动期间加强看护；对于病情较重者则需24 h 陪护；出院时告知患者家属勿让其独自外出。②心理护理。护理人员应加强与患者的交流沟通，鼓励其诉说内心苦闷，合理疏导患者情绪，给予其情感支持。③日常生活护理。协助患者形成规律、科学的生活习惯，定时督促患者如厕，并协助其做好个人卫生，指导患者做一些较为简单的家务，适当给予其听音乐、看电视、看报等外界感官刺激。④饮食指导。饮食结构合理，宜选择富含蛋白质、维生素、易消化的食物。⑤出院指导。向患者与家属强调安全防护、遵医嘱用药的重要性，嘱其定期随访。

1.2.2 观察组 在对照组基础上运用家庭支持综合护理模式，具体内容如下。

（1）专业认知干预：①患者。大多数患者对老年认知症缺乏了解、对治疗存在抵触情绪，尤其是性格较固执、信念坚定者，这就要求护士采取正确的沟通技巧加强与患者的交流，期间要求家属在场，即在初步了解患者的心理性格特点、疾病认知程度、病情后，采用通俗易懂且患者能够接受的语言介绍疾病相关知识，同时联合宣传图册、健康小视频与口头讲解的形式，围绕老年认知症的发生机制、诱因、症状体征、危害、检查手段、治疗方式、康复治疗意义等讲解，强调“治未病”思想，减轻患者的抵触情绪。此外，日常交流中可采取能引起共鸣的语言方式，例如“您自己也不想以后啥也记不清、糊里糊涂的吧，那不是给儿女添麻烦吗”，动之以情、晓之以理，让患者明白遵医嘱治疗对改善预后的重要意义，引导其以轻松的态度应对治疗。②家属。对家属同步进行健康宣教，让其了解患者所患疾病的基础知识与护理知识，鼓励家属给予患者更多的关心、理解，加强对患者的安全防护，并提醒、监督患者用药，协助医护人员纠正患者错误认知。

（2）生活方式指导：AD 的发生、发展与炎症、代谢紊乱、维生素缺乏等因素有关，因此应精准指导患者日常生活行为。告知患者或家属减少患者嘌呤食物的摄入，尤其控制海鲜、肉类、动物内脏等含高嘌呤食物的摄入，适当多饮水，每日以1.5~2.0 L为宜，戒烟限酒，尽可能避免摄入腌菜等可能诱发炎症的食物，饮食注意五味调和。合并糖尿病的患者，采取糖尿病饮食，合理控制血糖。嘱患者不可久卧、久坐，每日进行适量的有氧运动，例如太极拳、散步、慢跑。告知患者和家属增加日常娱乐活动，例如看报、听广播、看电视、聊天、下棋、园艺等，鼓励亲戚朋友探视，给予患者更多的陪伴。鼓励患者积极参加户外活动，增加社交，例如地面书法、广场舞等。

（3）并发症预防：必要时检测患者微量元素含量，通过药物或食物补充缺乏部分，以免缺乏微量元素。增加检测尿酸指标，尿pH 值控制在6.2~6.9为宜。对于使用环孢素、他克莫司等可能升高血糖的患者，护理人员应详细介绍药物使用目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应，加强对用药效果与不良反应的监测。

（4）环境护理：增添房内配饰色彩，例如挂历、挂画，也可以在床头张贴家属照片，发挥视神经刺激的作用。在病室播放舒缓、患者喜好的音乐，也可播放广播、鸟鸣、水流声等，给予患者听觉刺激。根据患者日常喜好，在病室摆放花束、香薰等，刺激患者嗅觉。指导患者触摸物品，例如水流流淌、没有棱角的把手、旧衣服质感等。增强病房的舒适性、安全性，定时通风换气保持空气清新，确保地面干燥、无积水，设置温馨的提醒语。对于存在时间、空间定向力障碍的患者，要求专人陪护。对于行动不便者，增加扶手、坐便器等设施，必要时增加床档。

（5）延续性护理：建立微信病友群，每位患者至少有1 名家属(以日常照顾者为佳)加入，在院外康复期间，患者或家属存在疑惑时可通过病友群咨询。通过电话、微信随访或上门随访的形式了解患者各项措施的执行情况，确保其按计划参加社交活动，分析并总结患者寻求家庭、社会支持的效果。

1.3 观察指标

评价干预前(入院时)、干预后(干预12 个月)两组患者家庭支持程度、心理状态、康复效果及生活质量。在量表调查、问卷填写前，由研究组成员采取统一解释性语言向患者介绍调查评估的目的、方法、注意事项，嘱其反映真实情况；对于身体状况不允许或文化程度较低无法单独完成填写者，可由调查者在逐项询问后代为填写。

（1）家庭支持：借助Procidano 和Heller 编制的家庭支持情况自评量表[7]评价，量表共15个问题，将“不是”赋值为0 分，“是”赋值为1 分，量表得分范围为0~15 分，得分越高提示家庭支持水平越高。

（2）心理状态：借助Hamilton 编制的汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[8]、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[9]评价患者的焦虑、抑郁情况。HAMA量表有14 个评分项，各项以5 级评分法计分，无症状、轻、中等、重、极重分别赋值为0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，总 分>7 分、>14 分、>21 分、>29 分分别判定为可能有焦虑、肯定有焦虑、肯定有明显焦虑、严重焦虑。HAMD 量表有17 个评分项，评分方式同HAMA 量表，总分>7 分、>17 分、>24分分别判定为可能有抑郁、肯定有抑郁、严重抑郁。

（3）康复指标：①躯体功能。通过美国纽约州功能评估研究中心1987 年发布的功能独立性评定量表（FIM）[10]评价，该量表由认知功能（交流能力、社会认知）和运动功能（行走、移动、转移、自理能力）两部分组成，总分范围为18~126 分，得分＞90 分提示患者为极轻度依赖、有条件独立，得分越高独立性越强。②日常生活能力。通过改良巴氏指数评定表(MBI)[11]评价，评定内容包括进食、穿衣、行走、二便控制、修饰、洗澡、如厕、上下楼梯、床椅移动，总分范围为0~100 分，总分<20 分判定为完全残疾，日常生活完全依赖他人；21~40 分判定为重度功能障碍，需明显依赖他人；41~60 分判定为中度残疾，部分依赖他人；>60 分判定为轻度功能障碍，基本能自理；100 分判定为日常生活能力良好，无需依赖他人。

（4）生活质量：借助老年痴呆患者生活质量量表 (demetia quality of life，DQOL)[12]评价，该量表由5 个维度共29 个条目组成，分别是正性情绪（6个条目）、审美感觉（5 个条目）、负性情绪（11个条目）、自尊（4 个条目）、归属感（3 个条目），各条目采取5 级评分法（1~5 分）计分，得分越高提示患者生活质量越佳。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者家庭支持评分比较

干预前，两组患者家庭支持评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者家庭支持评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者家庭支持评分比较(分)

2.2 两组患者负性情绪评分比较

干预前，两组患者HAMA、HAMD 量表评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者HAMA、HAMD 量表评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者负性情绪评分比较(分)

2.3 两组患者康复指标比较

干预前，两组患者FIM、MBI 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组FIM、MBI 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者康复指标比较(分)

2.4 两组患者生活质量评分比较

干预前，两组患者各项生活质量评分及总分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者各项生活质量评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较(分)

3 讨论

随着我国老龄化进程的不断加快，认知症的发病率呈激增趋势，65 周岁以上老年人发病率约7%，且年龄每增加5 岁，认知症的发病率将翻倍[13]。认知症会导致老年患者出现行为、性格等退行性改变，同时智力也会随着病情进展出现退化，导致患者出现认知功能和生活自理能力逐渐丧失等情况，不仅降低患者生活质量，还会增加社会和家庭负担，因此，老年认知症患者的康复管理工作获得了更多的关注度。目前，临床主要通过药物联合认知功能训练控制老年认知症的症状，但这一方式在延缓疾病进展方面的作用有限，有研究表明，在科学、有效的护理干预下，AD 患者的潜能得到挖掘和开发[14]。还有研究发现[15]，高龄、社会支持度等均为认知症预后的重要影响因素，老年认知症患者在住院治疗时间较短，在医院控制病情后将会回到社区、家庭继续进行康复，而家庭和社区的康复效果对慢性病患者生活质量的提高具有重要价值。认知症患者采取传统护理模式虽然能获得一定的效果，但老年人作为一个特殊群体，家庭支持程度明显不足、患者社交较少，尤其是长期独居的空巢老人，常规康复护理并不能较好的满足其实际需求，使得病情越来越严重。家庭干预最早由国外学者Meyer 提出，提倡将家庭作为一个干预单位，采取行为干预、会谈、其他非语言技术等减轻心理障碍，纠正病态心理，进一步激发个体与家庭系统在提升康复效果中的正性作用，改善家庭功能。学者荆翠珍[16]研究指出，通过家庭干预能提升患者及家属对VD的认知水平，提高患者治疗依从性，增强家庭支持程度。

我院自2018 年尝试将家庭支持综合护理模式应用于老年认知症的康复管理，旨在满足认知症患者获取家庭成员和社会支持的需求，延缓疾病进程、提高患者生活质量。家庭是一个避风港湾，家庭成员是患者情感支持的源泉，也是其配合治疗护理、增强康复信心的主要力量，有研究指出，在AD 治疗过程中，家庭成员的态度与行为将对患者心理状态的变化产生直接影响[17]。研究显示，在调查的AD 患者中有57.35%家庭支持水平欠佳，老年认知症作为一种不可逆的慢性进展性神经系统疾病，要求家庭成员对患者的生活和精神给予足够的照料[7]，本研究纳入的对象中与配偶或子女居住的超过67%，但由于子女多为中青年，承担着家庭、工作、照料患者等责任，时间、精力、体力消耗较大，易忽视对患者精神方面的慰藉，增加双方负性情绪，引发家庭矛盾，影响患者远期治疗效果，因此如何提升老年认知症患者的家庭支持水平具有重要意义。结果显示，观察组干预后家庭支持评分高于对照组，表明这一模式能提高老年认知症患者的家庭支持水平。

国外研究显示，抑郁症可能造成颈动脉内膜增厚，降低乙酰胆碱的水平，使得血管扩张，进一步引起脑内血流量的减少，加重大脑的缺血、缺氧程度，导致神经元出现功能性失调，加剧认知障碍，不利于病情改善[18]。吴蓓等[19]学者研究提到，为AD 患者构建良好的社会支持系统能有效缓解其身心应激反应，对机体发挥保护作用，而社会支持的不足将对疾病的发生、发展和转归造成影响，增加慢性病发生风险，引起患者心理障碍，因此，如何完善患者家庭社会支持系统、减轻其负性情绪是一个不容忽视的问题。结果显示，干预后，观察组HAMA、HAMD 评分低于对照组，表明为老年认知症患者提供家庭支持综合护理模式能有效缓解其负性情绪。有研究表明[20]，家庭支持水平低的AD患者，其焦虑、抑郁等不良心理反应越严重，提示良好的家庭支持在减轻AD 患者心理障碍方面具有积极效应。还有研究表明[21]，通过家庭支持能使患者收获更多的积极情绪，减少消极情绪，降低焦虑、抑郁水平。本研究为观察组提供家庭支持综合护理干预，采取老年患者能够接受的语言方式为其进行认知干预，同时对家属进行同步教育，纠正双方对疾病的错误认知，提高家庭支持水平，拉近家庭成员与患者之间的距离，帮助双方更加有效的沟通，引导家属主动给予患者更多的关心，并耐心倾听患者诉求，使患者能够及时、正确宣泄情绪，减轻孤独无助感，有利于患者心理重建，进一步缓解其消极情绪。

临床研究表明，认知症患者的神经系统具有一定可塑性，通过主被动神经功能锻炼有利于修复损伤神经元，实现突触重建，改善神经系统生理指标，同时在康复锻炼下，增加大脑神经生长素的分泌，缓解大脑功能退化，解除大脑的抑制作用，改善病情[22]。本研究为观察组提供家庭支持综合护理干预后FIM、MBI 评分均高于对照组，这与庞士慧等[23]学者的研究结果一致，表明家庭支持综合护理干预有利于提高老年认知症的康复效果。分析原因，一方面，考虑到老年认知症患者的知识接受能力，丰富知识宣教形式、增加宣教频率，增强患者和家属坚持治疗的信念，提高其配合治疗的依从性，加强家属在患者用药、运动、饮食等方面的监督提醒作用，为药物发挥最大作用创造机会，有效预防并发症，巩固治疗效果。另一方面，对患者进行日常生活管理，引导其养成良好的生活习惯，精准指导日常生活行为；通过环境护理，增加患者感官刺激，促进认知功能的提升；通过延续性护理确保患者按计划参加社交活动，逐步提高语言能力，医护人员定期评估执行效果，使患者回到社区和家庭后仍能获得专业的康复指导，规避可能导致病情加重的因素，提高日常生活能力。此外，牛轶瑄等[24]学者以50 例AD 患者及照料者为研究对象，通过针对性认知训练改善患者的临床病症，有效提高了患者的日常生活能力、认知能力和躯体功能，提升了患者生活质量，有利于改善预后，这与本研究结果一致。

生活质量指个体或群体对生活的满意程度，研究显示[25]，老年认知症患者的生活质量普遍较低。本研究观察组为老年认知症患者提供家庭支持综合护理干预后各项生活质量评分及总分均高于对照组，表明家庭支持综合护理干预能改善老年认知症患者生活质量。有研究证实[26]，较高的家庭支持水平能增强患者的适应性行为，减轻心理负担，提高免疫能力，降低并发症发生风险，提高其生活质量。本研究为观察组提供家庭支持综合护理干预，同时纠正患者与家属双方对疾病的认知，提高家庭支持水平，不仅为经济支持提供保障，还能给予患者足够的精神慰藉、安全舒适的生活环境，促进家庭关系温馨和谐，增加双方精神层面的交流，使患者获得幸福感和归属感，激发其对日常生活的兴趣，使其心境更加愉悦，能够时刻感受到大家庭的关爱，缓冲由不良生活遭遇引起的应激反应，减轻负性情绪，使患者更加积极的应对疾病，提高康复治疗的配合度，降低由疾病给患者身体、心理及社会功能造成的影响，提高身体运动技能和生活自理能力，改善生活质量。

综上所述，为老年认知症患者提供家庭支持综合护理干预能提高其家庭支持水平，缓解焦虑、抑郁情绪，改善患者的认知功能、躯体功能、精神状态及日常生活能力，有效提高生活质量。