韩晓强 苏张雷 杜佳泷 刘强 史国号

(1.安康市中医医院，陕西 安康 725000;2.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000)

高龄合并骨质疏松症已成为我国老年患者围手术期严重问题，增加了原有手术风险，降低了手术成功率，甚至影响治疗效果，成为患者康复道路上的绊脚石[1]。中国中老年人骨质疏松症患病率的Meta数据分析表明，我国40岁以上人群总体患病率约13%～20%[2-3]且女性高于男性，骨质疏松严重后果是发生脆性骨折，胸腰椎体压缩骨折是骨质疏松症最常见、最严重的并发症[4],往往给老年患者生命健康造成承重打击。

本世纪初随着微创医学技术的发展，经皮穿刺球囊扩张椎体成形术(PKP)在骨质疏松性椎体压缩骨折治疗中，因其止痛效果好、创伤小、术后恢复快等优点，已在临床中普遍应用[5-7]。但临床报道术后普遍存在腰痛、椎体塌陷、脊柱曲度不良，甚至再次骨折等并发症[8]。2018年2月—2020年2月，我科针对老年患者胸腰椎椎体压缩性骨折在PKP治疗的基础上，依中医理论体系导向，针对老年患者肝肾亏虚证型，对围手术期运用补肝肾强筋骨治法，服用抗疏强骨合剂，在缓解术后腰背部疼痛，减少术后功能障碍并发症及增加骨密度，防止椎体成形术后伤椎高度丢失，维持腰椎生理曲度等减少椎体再次骨折等方面优势明显，提高了治疗效果。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2018年2月—2020年2月在安康市中医医院骨科，老年椎体压缩性骨折住院患者120例，随机分为对照组选用经皮穿刺球囊扩张椎体成形术(PKP)治疗，鲑鱼降钙素组(PKP+鲑鱼降钙素)，抗疏强骨合剂组(PKP+抗疏强骨合剂)。对照组共计40个椎体压缩骨折，其中男18例，女22例；平均年龄(68.3±3.5)岁；骨折部位T81个，T92个，T103个，T115个，T1213个，L110个，L23个，L32个，L42个。鲑鱼降钙素组共计40个椎体压缩骨折，其中男17例，女23例；平均年龄(68.3±3.5)岁；骨折部位T92个，T102个，T115个，T1212个，L111个，L24个，L32个，L42个。抗疏强骨合剂组，男16例，女24例；平均年龄(66.4±2.8)岁；骨折部位T71个，T81个，T92个，T10,3个，T118个，T1212个，L19个，L23个，L31个。以上患者均由摔倒、咳嗽、打喷嚏致椎体压缩骨折，其中合并高血压21例，合并糖尿病13例，合并冠心病8例，合并腰突症3例，所有患者自愿接受PKP治疗。治疗前三组患者年龄、性别、骨折部位及骨折严重程度、骨密度值、疼痛视觉评分(VAS)、伤椎前缘高度及矢状位Cobb角等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，可进行临床比较。

1.2纳入标准 ①符合骨质疏松性骨折的诊断[9]；②患者年龄60～88岁，VAS评分>5分；③因跌倒、扭闪、打喷嚏及拿重物导致胸背部、腰背部疼痛，卧床休息可缓解疼痛，站坐、翻身时可加重疼痛；④符合双能X线吸收法(DXA)测定骨密度；⑤影像学提示有明确椎体压缩骨折，且属于denis分型前住、中柱的骨折类型[10]；⑥无PKP手术禁忌；⑦属于个人自愿加入，同时签署知情同意书，告知相关事项。

1.3排除标准 ①与诊断标准不符合者，无骨质疏松症的椎体骨折；②患有恶性肿瘤、体质差，广泛转移，没有手术指征；③有神经症状；病理性骨折者；④依从性差，不能坚持治疗，中途出现新的疾病，无法继续治疗；⑤精神存在异常者；⑥对药物有过敏反应；

2 治疗方法

2.1对照组 对照组单行PKP治疗[11]。

2.2鲑鱼降钙素组 在接受对照组治疗的同时口服碳酸钙D3片，100 mg/次，2次/日。同时皮下注射鲑鱼降钙素(50 IU)，注射方法，皮试阴性后肌肉注射，第一周每日1次；第二周隔日一次；第3～4周，1次/周，共计14支。

2.3抗疏强骨合剂组 接受对照组治疗的同时口服抗疏强骨合剂，规格20 mL/支，10支/盒，由我院中药制剂室加工生产。组方：黄芪30 g，熟地黄、菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉、延胡索、骨碎补、杜仲、酒牛膝各15 g，续断、当归、丹参、白芍、独活各10 g，三七粉3 g，炙甘草6 g。患者入院后第2天即开始服用，1支/次，3次/日，饭后服用，共服12周。

2.4康复锻炼 三组患者术后康复指导治疗，术后卧床24 h，考虑患者高龄合并内科疾病，术后常规心电监护，持续吸氧24 h，预防肺部感染、深静脉血栓等，预防术后心脑血管意外。术后第二日患者可在佩戴腰背部支具下床锻炼，换药观察伤口变化。

3 观察指标及统计学分析

3.1近期指标 依照模拟疼痛视觉评分法(VAS)，Oswestry功能障碍测值评分法(ODI)及测BMD值作为标准进行评价和分析。VAS评分是依据病人腰背部疼痛程度进行0～10分评分，0分代表无任何疼痛感；1～3分代表疼痛可忍受，对人无明显影响；疼痛评分为4～7分可影响病人睡眠，仍可以忍受；大于8分指不能耐受的疼痛。ODI评分根据病人背、腰部疼痛或下肢放射痛形成的功能障碍评分统计，根据患者亲身症状关于以下10个生活行为(自理生活、疼痛程度、睡眠、社会生活、步行、站立、端坐、弯腰、提重物、旅行)问题作出相应选择，每个方面对应1个相关问题，每个问题有备选项6个，每个选项分值为0～5分，ODI分值=病人得分/(5×问题数)×100，分值越低代表功能障碍越轻[12]。采用LunarProdigy双能X线骨密度仪测定三组患者双侧髋关节骨密度分析BMD值，骨密度是诊断骨质疏松的重要指标，检测值越低提示骨质疏松，反之无骨质疏松[13]。

3.2远期指标[14]术前及术后1周、6月、1年测量伤椎前缘高度变化、测量伤椎矢状位Cobb角度进行计算比较。椎体高度和Cobb角度较术后1周差值越大则说明椎体高度丢失，可能出现伤椎再次塌陷，术后脊柱畸形等。统计术后6个月、1年、2年各组再次出现胸腰椎体压缩骨折的例数及概率。

4 结果

本次观察结果表明，术后三组患者VAS、ODI评分均较治疗前下降(P<0.05)；且在术后第6月时抗疏强骨合剂组VAS、ODI评分下降较其余两组更显著(P<0.05)；三组BDM在术后第1月与术前无变化(P>0.05)，术后第3月时B、C两组BDM检测值升高(P<0.05)，术后6个月时抗疏强骨合剂组较余两组BDM检测值显著升高(P<0.05)。伤椎体高度变化相关统计指标显示PKP治疗后椎体高度较术前恢复有统计学意义(P<0.05)；术后1年各组统计数据显示抗疏强骨合剂组伤椎高度没有丢失(P<0.05)，较其余两组比较有统计学意义(P<0.05)。伤椎矢状位Cobb角测量数据抗疏强骨合剂组同样较其余两组有优势(P<0.05)。在术后2年的随访中抗疏强骨合剂组发生椎体骨折的概率明显低于A、B两组(P<0.05)。具体数据如下(表1～6)。

表1 三组治疗前后VAS评分比较

表2 三组治疗前后ODI评分比较

表3 三组治疗前后BMD定比较结果

表5 三组治疗前后伤椎Cobb角测量

表6 三组治疗后再次出现胸腰椎骨折(n)

5 讨论

骨质疏松症为人体自身衰退的一种自然表现，老年骨质疏松是以骨量减少和骨组织显微结构退行性改变为特征，骨脆性增加，易发生骨折的全身代谢性骨病[15-16]。高龄人群由于胃肠吸收功能下降，缺少维生素D、钙，雌性激素水平偏低，缺乏适当锻炼导致机体骨吸收增加骨形成降低，畸形的骨重建，骨皮质变薄、骨间隙增大，骨质疏松增大了骨的脆性，骨抗压力能力下降等。骨质疏松性骨折实际上指的是患者由于存在骨质疏松，导致骨质强度下降，继而发生的相关骨折。此类骨折是病理性的骨折。该类患者发生骨折的情形往往有两种，一种是患者在遭受到了轻微的外力损伤之后，就容易出现的骨折。另一种情形是患者在某处遭到损伤之后，会产生比常人更加严重的骨折。人类椎体以松质骨为主，时常发生压缩骨折[17]

流行病学报道我国老年人群，每年因骨质疏松症而并发胸腰椎压缩骨折的发病率约10%，并有逐年增高的趋势[18]。胸腰椎骨折表现为腰背部疼痛，不能站立、端坐，保守治疗要严格卧床4～6周，期间易出现褥疮、泌尿系感染等并发症，影响生活质量。高龄患者卧床时常有心脑血管意外事件，例如脑梗、心梗、肺栓塞通常造成严重的后果危及生命。PKP有创伤小，恢复快等优势，现已成为治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折的金标准。PKP借助球囊扩张恢复压缩椎体的高度，骨水泥坚强填充同时能迅速止痛，恢复椎体强度，可迅速承受压力。临床上西医对骨质疏松的治疗有：补充剂类(各类钙片)可以使胃肠道对钙吸收增加从而可使骨形成增多；促进骨形成甲状旁腺素类可促进机体血清骨向骨骼转化，从而增强骨质韧性，增加骨密度，改善骨质疏松；拟制破骨细胞类(降钙素、双磷酸盐类)，该类药物其主要机制为机制破骨细胞活性，从而使骨分解下降，减少骨量流失，保存骨骼骨量在正常范围内。大量临床资料报告，此类药长期应用有消化道反应，依赖性，继发骨质疏松，过敏反应，效果不确切等[19]。

中医向来重视治病治本，祖国医学认为肝肾亏虚为胸腰椎骨折的发病根本，外伤为病因。祖国医学无骨质疏松病名，其症状与“骨痿”“骨枯”等描述相近。《素问·上古天真论》曰：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”[20]骨髓由肾精所化生，《素问·阴阳应象大论》指出“肾生骨髓”髓藏与骨腔之中，以充养骨骼，所谓“肾充则髓实。”《素问·痿论》曰：“肾主身之骨-肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”以上中医古文献详述骨质疏松症导致腰痛症状与肾虚相关。抗疏强骨合剂方中仙灵脾[21-23]、肉苁蓉、菟丝子、续断、杜仲、补骨脂等，诸药合用旨在补肾阳、强筋骨；熟地黄、当归、黄芪、续断诸药并举意在气血双补并滋阴，以上药物协同应用补肾之阴阳，补气补血；山茱萸、山药补肾涩精；丹参、牛膝、白芍、元胡活血养血；独活、延胡索通络止痛；甘草调药。本方重用黄芪旨在治疗老年压缩性椎体骨折之病根骨质疏松[21-23]，研究显示仙灵脾中含有苷类、生物碱等多种物质，可刺激分泌激素，同时能加速骨物质沉淀[21-23]。有研究报道骨碎补中含有许多微量元素，对骨生长具有促进作用且含量高的有锌、锰，可促进骨质吸收，使骨密度含量增高[24]。诸药配伍，共奏补益肝肾、强壮筋骨、活血化瘀之功效，从而促进骨质形成，拟制骨质分解，缓解腰背部疼痛，改善腰背部屈伸、旋转等功能，防止术后伤椎高度丢失，继而减少椎体再次骨折的概率等。

PKP结合补肝肾强筋骨治法抗疏强骨合剂组优于单纯PKP组和PKP+鲑鱼降钙素组。在术后患者疼痛、腰背部功能、骨密度，恢复保留椎体高度及伤椎Cobb角度，减少椎体再次发生骨折等方面优于传统单纯抗骨质疏松治疗方案鲑鱼降钙素组。在现代医疗发展的过程中，西医治标同时结合祖国医学治本特点是当代治疗趋势及切入点，大力发展中西医结合诊疗技术是我国医学发展的大框架。补肾强骨法在治疗骨科骨质疏松症临床有大量报道，治疗效果可圈可点[25]。

我院以内经经典条文为宗旨，以补肝肾、强筋骨为治法对PKP围手术期的治疗获得良好效果，增加了手术成功率，减少并发症取得了满意的疗效。经过两年临床研究，疗效肯定，可在专业领域及临床中借鉴应用。