袁叶玲 张 锋 王团美

1.南华大学衡阳医学院附属长沙中心医院儿科（湖南长沙 410000）；2.湖南中医药大学（湖南长沙 410000）；3.长沙市妇幼保健院（湖南长沙 410000）

据世界卫生组织（WHO）估算，2019 年全球新发120 万例儿童（0～14 岁）结核病，多发生在包括中国在内的结核病高负担国家[1]。儿童因各组织器官及免疫功能未成熟完善，易感染结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）。多数儿童可通过机体免疫反应清除体内大部分MTB，仅留下少数潜伏病灶可长期存在，少数免疫力差、感染严重者会进展为结核病[2]。早期发现和早期治疗儿童原发性肺结核对控制结核病，进一步降低结核病病死率有重要意义。胸膜结核瘤（pleural tuberculoma，PTM）是在部分胸膜结核性病变中逐渐出现纤维结缔组织增生、胸膜黏连以及干酪样坏死灶，最后局部病变吸收浓缩成为纤维组织包裹的干酪性团块。PTM多发生于结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）之后，无特异性临床表现，主要特征为影像学上局限胸膜下的圆形或类圆形影，常难与结核球、胸膜间皮瘤和肺内肿瘤等相鉴别[3]。本文回顾性分析36例儿童PTM 的临床资料，并复习相关文献，以提高对该病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2021年3月在南华大学衡阳医学院附属长沙中心医院住院的208例TP患儿中诊断为PTM的36例患儿的临床资料。纳入标准：①0～18岁；②按照肺结核诊断标准[4]诊断为TP，且符合PTM诊断要点[5-6]，包括伴有其他部位结核（如腹腔、淋巴结）者；③资料完整（包括临床症状、体征、实验室及影像学检查结果、治疗及转归等临床资料）者；④既往无结核病治疗史，或既往应用标准化疗方案用药时间不超过 6个月者；⑤规律复查者。PTM诊断要点：①胸部CT可见紧贴胸壁并突向肺野的乳头状、圆形或半圆形软组织肿块影；②经皮肺穿刺活组织病理检查提示结核病变；③随访显示病灶经抗结核治疗后吸收或明显缩小。符合①与②或①与③即可诊断PTM。

本研究经医院医学伦理委员会批准（No.2021-S0063）。

1.2 方法

收集所有患儿入院时的临床资料，包括症状、体征、实验室及影像学检查、合并症、诊疗经过，胸部CT显示的胸膜增厚及胸膜结节的直径、数量及治疗变化，随访治疗转归情况等。各项检查结果为入院后最初或入院前最近所作的检查，包括结核菌素皮肤试验（TST）、结核感染T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、胸腔彩超、胸部CT 平扫+增强、支气管镜、肺泡灌洗液和/或胸水GeneXpert MTB/RIF、痰和/或胸水抗酸染色、痰和/或胸水结核杆菌DNA 测定（TB-DNA）、痰和/或胸水分枝杆菌快速培养、经皮穿刺活检或胸腔镜手术切除的组织病理检查结果（同时送检抗酸染色、结核核酸检测和分枝杆菌快速培养）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数（百分比）表示。非正态分布的计量资料采用中位数（P25～P75）表示。

2 结果

2.1 一般情况

36例PTM患儿中，男24例、女12例；农村26例、城市10例；中位年龄10.0（7.3～13.8）岁，0～5岁4例，～10岁11例，～14岁12例，＞14岁9例。

患儿均接种过卡介苗，有肺结核密切接触史16例（44.4%）。合并肺外结核5例（13.9%）。主要症状为发热23例、咳嗽21例、胸痛10例，无临床症状3例。无免疫缺陷及HIV阳性者。

2.2 实验室检查结果

所有患儿行痰分枝杆菌快速培养，阳性3例（8.3%），其中1例为耐多药结核菌（对异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸、左氧氟沙星耐药）；33例行T-SPOT.TB均阳性（100.0%）；32例行TST，中度阳性及强阳性21例（65.6%）。

2.3 胸腔积液检查

27例行胸腔穿刺术，其中胸腔置管引流 21例，穿刺抽胸腔积液6例。27例患儿的胸腔积液检查符合渗出液标准。胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）＞45 U/L 21例，30～45 U/L 5例，≤ 30 U/L 1例；LDH ＞ 800 U/L 5例；TB-DNA 阳性3例；分枝杆菌快速培养阳性5例。

2.4 彩色多普勒超声检查

36例患儿均行胸腔彩超示胸膜增厚，胸腔积液有网状分隔包裹者23例（63.9%）。

2.5 胸部CT检查

36例PTM 患儿均有明确TP 病史，初始均无胸膜结核瘤影像改变，抗结核治疗过程中出现胸膜结核瘤，其中抗结核治疗＜3 个月出现PTM 者24例（66.7%），～6月出现9例（25.0%），＞6月出现3例（8.3%）。

胸部CT发现单发病灶30例（83.3%）；多发病灶6例（16.7%），其中2个病灶3例，3个病灶2例，8个病灶1例。病变位于右侧22例，左侧12例，双侧2例。胸部 CT显示结核瘤瘤体凸向肺内，呈结节状或团块影，基底部附着于胸膜，少数基底部较广，边界大多较光整，周围无卫星灶，所有患儿的PTM 大小为7.1mm×10.8mm～57.3mm×33.2mm。见图1。

图1 1例PTM 患儿胸部CT 平扫结果

2.6 组织病理学检查

7例获组织病理学报告，其中1例行CT 引导下经皮肺穿刺活检，3例行开胸手术治疗，3例行胸腔镜手术治疗。病理报告提示镜下可见肉芽肿形成、凝固性坏死或干酪样坏死，符合结核病变，见图2。3例结核核酸检测阳性。

图2 1例PTM 患儿病理图片

2.7 治疗与转归

36例患儿在PTM出现前规范使用以异烟肼+利福平+吡嗪酰胺为核心的抗结核药物（＞13 岁者联用乙胺丁醇），其中胸腔注药治疗25例（69.4%），应用糖皮质激素治疗15例（41.7%）。

发现PTM后继续原方案治疗25例，联用利奈唑胺4例，联用乙胺丁醇3例，1例耐多药结核病根据诊治指南[7]调整方案为利奈唑胺+环丝氨酸+丙硫异烟胺+阿米卡星+吡嗪酰胺治疗，手术治疗4例。最终34例治愈，2例仍处于治疗中。

随访过程中，肾功能监测示12例出现尿酸＞600 mmol/L，最高868 mmol/L。4例出现肝损害，其中1例出现急性肝衰竭，停用所有抗结核药物；1例出现中度肝损伤，停用可疑抗结核药物，并联合护肝治疗，待肝功能恢复后，逐渐加用对肝功能影响小的抗结核药物，未再出现肝损伤；2例出现轻度肝损伤，加强护肝治疗后恢复正常。

3 讨论

PTM 是TP 发生、发展与转归的一个重要过程，正确认识其临床、病理和影像学特征具有重要意义。目前对PTM的文献报道多为成人患者，儿童PTM鲜有报道。PTM 的发生机制有待进一步研究，胸膜炎治疗不及时、不规范、激素使用不合理是PTM 形成的重要原因[8]。成人PTM 多见于青壮年，大都在患结核性胸膜炎半年内发生，无特异性临床特征，病灶多为单发，发生于右侧多见[9]。本研究中，儿童PTM的中位年龄为10.0（7.3～13.8）岁，多数在抗结核治疗3 个月内发生，与成人一致的是临床表现无特异性、病变单发、右侧多见，提示在儿童的局灶性胸膜结节病变中，需警惕PTM，尤其是结核高发地区、有结核接触史[10]、右侧单个病灶者。相关研究发现，成人TP患者发生PTM的危险因素是胸腔积液LDH升高，胸腔彩色超声提示胸腔积液分隔包裹、随访时胸膜增厚[3,11]，但目前尚缺乏对儿童PTM的相关研究。

病理学检查对PTM诊断十分重要[12]，经皮穿刺活检被认为是最简单、有效的诊断方法[5,8]。PTM的病理改变包括肉芽肿性炎症反应、凝固性坏死或干酪样坏死，淋巴细胞、上皮样细胞增生，伴朗格汉斯巨细胞和纤维组织[8,13]。但因其为有创检查，本组仅1例同意行CT 引导下经皮肺穿刺活检。对于未行经皮肺穿刺活检的患儿，PTM 依靠肺部CT 典型表现及抗结核治疗后病灶吸收或明显减少的效果而给予诊断。肺部CT 扫描在儿童PTM 的发现、诊断、治疗中发挥重要作用，可显示病灶的部位、大小、数目、结构、与周围组织关系等，指导穿刺活检获得组织学资料[14-15]，并可进行局部治疗。本研究患儿肺部CT均提示PTM 典型影像学表现，并且肺部CT 检查在抗结核治疗过程中可协助诊疗，观察疗效。此外，相关研究指出超声造影可用于指导活检部位，因为它可以区分重要组织和坏死组织，具有很高的敏感性，提示超声造影诊断PTM也是可行的[16]，日后可能成为常规诊断手段。

目前，儿童PTM 的治疗尚无统一标准，多采用儿童肺外结核治疗方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，重症或＞13岁者联用乙胺丁醇）治疗12～18个月，对于多发结核病、疗效欠佳、严重药物不良反应或需手术治疗的患儿可延长疗程及行个性化治疗。本研究中因PTM病灶，3例患儿联用乙胺丁醇，4例联用肺通透性良好的利奈唑胺[17]；1例多药耐药患儿调整为利奈唑胺+环丝氨酸+丙硫异烟胺+阿米卡星+吡嗪酰胺，此例及其他3例患儿因病灶大，内科治疗效果欠佳行手术治疗。研究表明，B 超或CT 引导下结核瘤灌注化疗，使化疗药物直接到达病灶内部，提高局部药物浓度，可导致结核瘤组织坏死、清除，结核瘤收缩甚至消灭，且安全有效[5,8]，但因为有创操作，难以在儿童患者中开展。

在抗结核治疗过程中应密切监测药物不良反应，本研究患儿以高尿酸血症和肝损害为主。出现高尿酸血症患儿可对症处理，无需调整抗结核药物；出现中度及以上的肝损害患儿停用可疑抗结核药物或所有药物，并加强护肝治疗，待肝功能正常后逐渐加用对肝功能影响小的抗结核药物。

综上所述，儿童PTM 多发生于抗结核治疗3 个月内，临床表现无特异性，病变单发，右侧多见，肺部CT扫描对诊疗有重大意义，大部分经内科治疗可痊愈，治疗过程中需监测不良反应。本研究样本量少，有待扩大样本量进一步研究。