吴波 刘英 廖文平 郑轶 秦博 杨静 谢蕙蔓 余雅

结核病长期以来被称为是“穷人的疾病”，超过50%的结核病患者因治疗结核病而面临经济困难[1-3]。患者不仅要支付因诊断和治疗肺结核所需的医疗费用，还要支付多次往返医院所需的交通费和临时住宿费、因复查取药所产生的误工费和陪护费等费用，给患者及家庭带来严重的经济负担，这使得患者常常拖延治疗、带病工作，以及病情稍有好转即中断治疗，导致病情加重，无法治愈，甚至丧失劳动力，从而进入一个因病致贫、因病返贫的恶性循环。而这些患者作为传染源持续在社区中传播，导致疫情居高不下。重庆市位于我国西部地区，仍有部分经济欠发达(简称“欠发达”)区县，本研究对欠发达区县的肺结核患者的诊疗费用及经济负担开展调查，为减轻患者经济负担政策的制定提供科学依据。

资料和方法

一、调查地点和调查对象

根据重庆市2018年人均国内生产总值(GDP)排名，排位在后20位的为欠发达区县，使用简单随机抽样的方法，抽取了黔江区、巫山县、开州区和丰都县为项目区县，其中黔江区为重庆市卫生健康委员会精准扶贫定点帮扶区县，巫山县为渝东北门户区县，开州区为重庆市流动人口大县，丰都县为三峡库区代表区县。

调查对象为2019年6月至2020年6月期间在项目区县的结核病定点医疗机构登记治疗的全部活动性肺结核患者，共980例。采用横断面的研究，调查在患者刚刚结束治疗时开展。

1.纳入标准：(1)新登记确诊肺结核；(2)年满18周岁；(3)意识清楚。

2.排除标准：(1)有精神疾病；(2)有视觉、听觉和语言障碍；(3)合并HIV感染；(4)合并糖尿病；(5)耐药肺结核；(6)肺外结核；(7)结核性胸膜炎；(8)中断治疗；(9)无法获取信息及经济数据的患者。

980例患者中，符合纳入标准的患者共有548例，排除合并HIV、糖尿病、结核性胸膜炎和耐药肺结核等217例患者，以及中途丢失的5例患者，最后纳入研究的患者共326例。

二、调查内容

本次调查采用项目组自行设计的问卷和医疗机构系统收集数据相结合的方式进行。以了解患者在本次患病过程中直接支付的医疗费用，以及因患肺结核所造成的间接费用，主要包括以下几个方面的内容。

1.基本情况和诊疗信息：包括性别、年龄、职业、病原学检查结果、诊断分类等。

2.确诊前的直接医疗费用：患者自出现肺结核可疑症状开始，到确诊前的就医费用，不包含免费检查项目的费用。

3.确诊后的直接医疗费用：因治疗肺结核所发生的门诊和住院的诊断治疗、随访复查以及药品等直接费用支出，不包含免费检查项目和免费药品的费用。

4.其他：调查对象在本次患病期间因病就诊、治疗和随访全过程中因治疗肺结核所花费的其他费用支出，包括治疗过程中发生的交通费、食宿费、营养费、请人护理、本人及家人误工损失等费用。

5.经济收入情况：调查对象及家庭成员在本次调查时间段内的经济收入情况。

为确保数据的真实准确，基本情况和诊疗信息由《中国疾病预防控制信息系统》子系统《结核病管理信息系统》和《医院信息系统》导出，诊疗费用则由定点医院的收费系统直接导出。

三、现场实施和质量控制

1.制定方案和培训：市级结核病防治机构拟定并下发肺结核患者医疗费用专项调查的通知，制定实施方案，组织区县召开培训会，对调查的目的和意义，以及现场调查实施方案进行专门培训，并由市级结核病防治机构进行预调查。

2.明确职责：区县结核病防治机构负责组织协调和现场调查，在调查开始前，取得调查对象的知情同意，通过问卷获取家庭年收入和其他间接费用等信息。定点医疗机构按照实施方案的要求，通过本院《医院信息系统》收集和核实患者的诊疗信息和医疗费用数据。

3.数据核查和分析：区县结核病防治机构负责对问卷相关条目进行核查，及时订正错误数据，确保无漏缺项；同时负责对辖区定点医疗机构上报的诊疗信息及费用数据进行二次核实。市级负责人对区县上报的数据进行清理和匹配，邀请统计学专家对数据分析进行指导。

四、伦理和知情同意

本研究获得重庆市结核病防治所伦理委员会的批准(批准编号：201901)，研究取得了受试对象的知情同意。

五、资料统计分析

(一)数据整理

将区县上报的门诊和住院患者的信息进行清理和匹配，通过“姓名”和“身份证号”查重。对于重复的患者记录，按照诊断级别的高低、就诊时间先后顺序保留其中一条记录，其余重复患者的记录标记为“多次门诊随访患者”和“多次住院患者”，并将重复记录的费用信息累加到保留的记录中。剔除陈旧性和肺外结核患者，获得326例肺结核患者诊疗费用数据。

(二)相关指标定义

1.直接医疗费用：调查对象在本次患病期间因病就诊、治疗和随访全过程中所发生的所有的门诊和住院医疗相关费用，包括影像学检查费用、实验室检查费用、治疗费用、药品费用及手术费用等，不包含免费检查项目和免费药品。

2.直接非医疗费用：指除了直接医疗费用以外的因肺结核导致的与患者诊疗活动相关的其他费用，如交通费、食宿费、营养费和请人护理的费用等。

3.间接费用：调查对象在患病期间因病就诊、治疗和随访全过程中，患者和家属的误工损失。

4.总费用：调查对象在患病期间因病就诊、治疗和随访全过程中，因治疗肺结核所发生的直接费用和间接费用的总和，不包含免费检查项目和免费药品。

5.家庭年收入：被调查对象及家庭成员的工资收入、打工收入、务农收入、经商收入，以及获得的各类捐款、救助等费用的总和。

6.灾难性支出：根据世界卫生组织2017年出版的《结核病患者费用调查手册》定义为患者因治疗肺结核所支出的总费用占家庭年收入的比例大于20%，即为发生灾难性支出[4]。

(三)统计学处理

结 果

一、调查对象的社会经济学特征

纳入研究的326例患者中，接受过住院治疗的患者有96例，占29.45%。其中，男性214例，占65.64%；女性112例，占34.36%。年龄范围为18～91岁，平均年龄(52.4±18.8)岁。文化程度以小学及以下为主，共179例，占54.91%。职业以农民为主，共206例，占63.19%。见表1。

表1 326例研究对象的基本情况

二、调查对象的门诊和住院情况

调查对象的平均疗程为180.0(178.0，210.0) d，其中96例为住院和门诊综合治疗，230例仅为门诊治疗。平均门诊人次为6.0(5.0，8.0)次，平均住院天数为7.0(5.0，9.0) d。

三、调查对象的相关费用分析

1.直接费用：调查对象确诊前就医的直接医疗费用为1600.0(920.0，3500.0)元。确诊后的直接医疗费用为2479.0(1218.9，5709.6)元，其中门诊费用为1387.8(971.4，2393.8)元，次均门诊医疗费用为247.5(167.0，388.7)元，住院费用为4639.6(3395.0，6238.5)元，日均住院费用为724.9(586.3，952.6)元。调查对象因治疗肺结核而多次往返定点医院所产生的交通费和食宿费等直接非医疗费用为1300.0(400.0，3000.0)元。见表2。

2.间接费用和治疗总费用：326例肺结核患者因治疗肺结核所损失的间接费用为3850.0(500.0，15 000.0)元。调查对象的治疗总费用为14 156.8(6904.7，28 133.9)元，其中开州区患者治疗总费用最高，为22 381.0(14 875.0，36 997.1)元，丰都县的患者治疗总费用最低，为5664.2(3647.8，11 426.0)元。见表2。

表2 重庆市四区县肺结核患者治疗费用情况

3.直接医疗费用报销情况：326例患者均有医疗保险，其中城镇职工医疗保险19例(5.83%)，城乡居民医疗保险305例(93.56%)，商业医疗保险2例(0.61%)。326例患者中有277例的医疗费用获得了医疗保险报销，仅门诊治疗的230例患者中获得医疗保险报销的有181例(78.70%)，不同医疗保险类型的费用报销情况见表3。

表3 重庆市四区县肺结核患者医疗保险费用报销情况

未获得报销的49例患者中，城乡居民医疗保险48例，商业医疗保险1例，直接医疗费用中自付费用为5679.6(3362.5，8560.8)元。

4.直接医疗费用中自付费用情况：直接医疗费用中自付费用为4736.1(2893.3，9429.9)元，自付费用占治疗总费用的比例为33.45%(4736.1/14 156.8)。开州区患者的自付费用最高，为6829.1(3219.5，10 234.2)元；丰都县患者的自付费用最低，为3390.7(1864.9，4893.2)元。见表4。

表4 重庆市四区县肺结核患者费用报销及患者自付费用情况

5.直接非医疗费用：在直接医疗费用以外，与肺结核诊疗活动相关的其他费用，如交通费、食宿费、营养费和护理费等直接非医疗费用为1300.0(400.0，3000.0)元。

四、家庭经济负担分析

被调查对象家庭主要经济来源有77例(23.62%)为肺结核患者本人，有96例(29.45%)为患者与家属共同承担，有153例(46.93%)为患者家属。2019年患者家庭年收入为30 000.0(12 000.0，50 000.0)元，开州区的家庭年收入最高，为50 000.0(20 000.0，78 750.0)元，丰都县的家庭年收入最低，为20 000.0(10 000.0，43 750.0)元。

经医疗保险报销后，被调查的全部患者中仍有264例(80.98%)患者因治疗肺结核而发生灾难性支出，其中各区县的比例为，丰都区50.00%，巫山县90.11%，黔江区90.53%，开州区91.94%，见表5。在门诊和住院综合治疗的患者中，有78.12%(75/96)因治疗肺结核而发生灾难性支出；在仅门诊治疗的患者中，有82.17%(189/230)因治疗肺结核而发生灾难性支出，差异无统计学意义(χ2=0.442，P=0.245)。未获得医疗保险报销的患者中，有87.76%(43/49)因治疗肺结核而发生灾难性支出。

表5 各区县肺结核患者发生灾难性支出的情况

在全部直接医疗费用均报销的情况下，仍将有46.63%(152/326)的患者会因直接非医疗费用和间接费用而发生灾难性支出，其中18.40%(60/326)会因直接非医疗费用而发生灾难性支出，36.81%(120/326)会因间接费用而发生灾难性支出。

讨 论

重庆市自2001年起，实行肺结核治疗费用“收、减、免”政策，对传染性肺结核患者实行免费治疗[5]，对减轻患者经济负担发挥了非常重要的作用。但目前在重庆市的一些欠发达区县，肺结核患者的经济负担仍然较为严重，本研究调查了重庆市4个欠发达区县定点医疗机构登记治疗的326例肺结核患者，并对其诊疗费用和家庭经济负担进行了分析。

从调查对象的基本人口学特征分析结果来看，与全市肺结核患者的特征基本一致[6-7]，男性、农民、文化程度低仍然是肺结核患者的主要特征。本次调查对象的治疗疗程、人均门诊次数、平均住院天数等与普通肺结核患者6个月的疗程，以及每个月随访复查取药的方式也比较符合，提示本次调查对象有较好的代表性。现对本研究患者诊疗费用支出特点按照以下几个方面进行分析。

一、确诊前诊疗费用

目前，对于到结核病门诊就诊的初诊肺结核可疑症状者或疑似患者，痰涂片检查或胸部X线摄片(简称“胸片”)检查是免费的，但对调查对象的相关费用分析发现，患者从出现症状到确诊前的就医费用大概需要1600元左右，产生该部分花费的原因可能有以下几点。首先，直接痰涂片检查的阳性率不高，胸片检查也有一定的局限性，不能检出病灶较小和位置隐匿的病灶。随着诊断技术的发展，分子生物学检查和CT检查逐渐被临床医生所采纳。赵津和李仁忠[8]报道，69.4%的患者在入院检查时使用了CT，可能也因此大大提高了患者在诊断上的费用。其次，部分患者就医时并未直接选择定点医院的结核病门诊，而可能在多个医院或其他科室就诊，使得患者诊断延迟，并产生相应的费用。刘艳等[9]研究显示，患者在定点医院诊疗前的医疗费用占总费用的32.5%，因此应继续加强健康教育宣传工作，让有肺结核可疑症状的患者及时到定点医院结核病门诊就诊，而非定点医院或非定点科室要加强对肺结核疑似患者的识别，及时转诊，以减少患者不必要的检查花费。

二、确诊后诊疗费用

患者在确诊后诊疗费用为2479.0(1218.9，5709.6)元，高于杨林等[10]在江苏(1609元)和四川(1761元)部分地区的研究结果。患者的门诊费用为1387.8(971.4，2393.8)元，低于上海市患者门诊费用(4605.3元)[11]，也低于广州市患者门诊费用(4385.8元)[12]。住院患者的医疗费用高于门诊治疗的患者，与赵津和李仁忠[8]的研究结果一致，部分患者住院时间较长，日均住院费用较高，在治疗过程中发现使用左氧氟沙星等二线抗结核药物的情况比较普遍，增加了住院患者的经济负担。而由于肺结核患者需要多次往返定点医院，定期复查取药，必然会产生一定的交通食宿等费用。本研究结果显示，直接非医疗费用为1300.0(400.0，3000.0)元，可能与本次调查对象主要为常年居住在欠发达地区的人群有关，往返一次需要的时间较长，费用较高，部分乡镇由于距离定点医院较远，当天不能返回而产生了伙食和住宿等费用。

三、治疗总费用

本次研究中，治疗总费用为14 156.8(6904.7，28 133.9)元，经医疗保险报销后，患者自付费用为4736.1(2893.3，9429.9)元。低于刘艳等[9]报道的2017年全国10家定点医院和王娜等[13]报道的4个地市的研究结果，与王姬等[14]和李秋燕等[15]的研究结果基本一致。欠发达地区的肺结核患者治疗费用对比其他地区虽然不高，但是仍然对患者造成了较重的经济负担。通过与家庭年收入比较发现，在医疗保险报销后仍有80.98%的患者因患肺结核而发生灾难性支出，这使得本就处在贫困边缘的患者难堪重负，导致致贫返贫。

四、医疗保险报销情况

医疗保险报销是降低患者医疗费用，减轻患者经济负担的重要手段。本次调查的326例患者中，所有患者均参保，但报销比例均不高，门诊报销比例低于住院报销比例。该结果与浙江省衢州市、黑龙家省大庆市和重庆市万州区的研究结果一致[13]，对于欠发达区县的居民，如能获得民政、非政府组织等机构的医疗救助，将降低患者发生灾难性支出的危险。早在2002年，重庆市就将结核病患者诊疗费用纳入基本医疗保险市级统筹特殊疾病支付范围。门诊诊疗费用不设报销起付线，实行按比例和限额的办法，年报销限额为1000元/人[16]，而住院肺结核患者的诊疗费用则纳入城乡居民医疗保险或城镇职工医疗保险中，按比例进行报销，但本次调查的结果显示现行的医疗保险政策尚不能完全解决患者疾病经济负担。2013年，重庆市再次率先出台政策，在全国首次实行耐药结核病患者的医疗费用由居民医疗保险基金单病种限额支付，报销比例高达90%[17]，大大减轻了耐药肺结核患者的经济负担，然而普通肺结核患者的医疗保险报销比例和额度仍执行20年前的标准，显然不合理。

近年来，全国部分省份和地区都开展了深入的调查，并积极与医疗保险部门协调，2016年天津市出台文件，提高参保肺结核患者门诊报销水平，不设起付线，普通肺结核患者年最高可报销1万元[18]。深圳市则从2018年11月开始将肺结核患者门诊专科治疗纳入医疗保险门诊大病范畴，最高可报销90%[19]。浙江省从2019年开始，医疗保险中肺结核门诊报销比例不低于70%，起付线不高于300元[20]。河南省将肺结核门诊和住院治疗实施按病种付费，门诊最高可报销5100元，住院最高可报销4万元[21]。上海市2018年出台了肺结核患者减免治疗费用工作方案，将分子生物学检查、药物敏感性检查、CT检查和肝肾功能检测等项目纳入报销范围，并增加报销频次[22]。各地区出台的方案，提高了医疗保险报销的比例和额度，是减轻肺结核患者经济负担的有效措施。

本研究显示，经医疗保险报销后，有80.98%的患者因治疗肺结核而发生灾难性支出。假设直接医疗费用全部报销后，仍有18.40%的患者会因直接非医疗费用而发生灾难性支出，36.81%会因间接费用而发生灾难性支出。建议政府相关部门优化当地医疗保险政策，向欠发达地区倾斜资源，将肺结核门诊治疗直接纳入医保报销范围，设定合理的肺结核治疗报销比例和限额，取消起付线，并结合帮扶政策，向欠发达地区肺结核患者提供直接非医疗费用和间接费用方面的补助，有效降低家庭灾难性支出，切实降低患者的经济负担。

本次调查存在以下局限性：第一，患者确诊前的费用、患者家庭年收入和因患病所导致的收入损失为患者口述，存在回忆偏倚。第二，部分患者拒绝参加调查，样本量较小，可能导致误差。第三，对于未获医疗保险报销患者的情况还需要进一步深入了解。在能获得更准确的收入和损失等信息后，将考虑扩大样本量，再次进行深入分析。

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