王杰鑫，徐晓红，周宏莲，杨玉萍，梁 婷，黄 星，戴海霞，刘丽娟 (广东医科大学附属医院超声科，广东湛江 524001)

甲状腺囊实性结节(PCTNs)指结节内同时存在实性和囊性成分，大多数PCTNs 是由良性结节发生退行性改变的结果，但是随着影像技术的发展以及对PCTNs 认识不断提高，其中约4.6%～14.3%的PCTNs为恶性病变[1-3]。无水乙醇消融、聚桂醇硬化，射频消融、微波消融、激光消融、HIFU 等微创治疗甲状腺结节是近年来兴起的治疗方法。本文研究从PCTNs 的囊占比、实性部分分布情况及抽液后成分不同等方面观察无水乙醇联合射频消融的效果，旨在探讨不同类型的PCTNs对联合消融的影响。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2017年3月-2019年3月广东医科大学附属医院超声科准备行PCTNs 射频消融的患者。纳入标准：(1)超声提示良性，细针穿刺活检细胞学病理FNA-Bethesda 系统报告为Ⅱ类，或术前组织学活检病理证实为良性结节；(2)患者无儿童期放射治疗史；(3)患者充分知情下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察；(4)同时需满足以下条件之一：①自主功能性结节引起甲亢症状的；②患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的；③手术后残余复发结节或结节体积明显增大。排除标准：(1)巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方；(2)对侧声带功能障碍；(3)严重凝血功能障碍；(4)重要脏器功能不全。所有患者行超声造影检查、穿刺活检及无水乙醇硬化、射频消融治疗前均签署知情同意书。最终纳入117 例患者共119 个结节，其中男22 例，女95 例，年龄岁12～68 岁，平均年龄（41.9±12.6）岁；结节最大径1.7～7.0 cm，平均径线(3.6±0.9)cm；体积1.1～66.4 mL，平均(10.19±9.61)mL。119个结节经病理证实为良性病变的甲状腺囊实性结节按照结节囊占比不同分为≥50%组(59例)与＜50%组(60例)；按照结节内部实性部分分布不同分为壁结节型组(44 例)、内部分隔型组(45 例)与偏心型组(30 例)；按照抽液成分不同分为浆液性积液组(23 例)、陈旧性积血组(75 例)与胶冻样积液组(21例)。

1.2 仪器

术前超声造影、常规二维超声检查及术中监测采用迈瑞M9 彩超仪，配备高频率浅表探头。射频消融治疗采用美国RITA 公司生产的射频治疗仪(型号：美国RITA1500X)及射频针，射频针为一次性单极射频针，电极针UniBlate，消融针裸区范围1～2.5 cm。超声造影剂采用意大利Bracco 公司生产的SonoVue 冻干粉剂，加入5 mL 生理盐水配置成微泡悬浊液，振荡摇匀，用量为2.4 mL/次。

1.3 方法

患者取平卧位，肩部垫高，充分暴露颈前区。术前进行超声造影，仔细评估消融进针路径，避开颈前区动静脉、气管、喉返神经，确定消融结节等。随后常规消毒铺巾，1%盐酸利多卡因与生理盐水按照1∶1配置局麻药，在穿刺部位皮下及甲状腺前方浸润麻醉，于甲状腺周围注入5%葡萄糖液作为隔离带。超声引导下，将PTC针(18G)置入结节内部，首先抽出囊内液体，将生理盐水注入囊内，进行稀释冲洗及置换，置换3 次后将生理盐水全部抽出；随后将无水乙醇注入囊内进行置换，置换3 次后将其抽出（结节内留约抽出液体量的1/3无水酒精）；最后对结节的实性部分进行射频消融治疗。将射频针在超声引导下置入结节深部，设定射频仪输入功率为50W，启动射频治疗仪开始消融治疗。对体积较小的结节可采用射频定点消融，对体积较大的结节可采用移动消融的方法。消融过程中应与患者随时保持沟通，评估其疼痛程度及有无声嘶等情况。消融后进行超声造影评估结节是否消融完全，当消融灶内部呈现为无回声区，提示消融完全；若有残留病灶，立即进行补充射频消融。术后压迫穿刺点及消融部位，避免血肿形成，所有患者均留院观察24 h。

1.4 随访与疗效评价[4]

术后3、6、12 个月进行随访，并评价治疗效果。(1)V=abc×0.52（a、b、c 为结节的上下径、左右径、前后径）；(2)VRR=（术前体积-随访体积）/术前体积×100%。观察消融灶大小，并根据公式（1）计算结节体积，根据公式（2）计算体积缩小率。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 囊占比

术后3、6、12个月，囊占比≥50%组患者的VRR高于＜50%组(P＜0.01)，表明囊占比≥50%的结节术后消融效果更好，见表1。

表1 囊占比不同的两个组术后的比较 ()

表1 囊占比不同的两个组术后的比较 ()

与＜50%组比较：aP＜0.01

2.2 结节内部实性

术后3、6、12 个月，壁结节型的VRR 明显高于内部分隔型和偏心型(P＜0.01)，见表2。

表2 壁结节型、内部分隔型和偏心型的VRR的比较()

表2 壁结节型、内部分隔型和偏心型的VRR的比较()

与壁结节型比较：aP＜0.01；与内部分隔型比较：bP＜0.01

2.3 抽液成分

术后3、6、12个月浆液性积液的VRR明显高于陈旧性积和血胶冻样积液(P＜0.01或0.05)，见表3。

表3 浆液性积液、陈旧性积和血胶冻样积液的VRR的比较()

表3 浆液性积液、陈旧性积和血胶冻样积液的VRR的比较()

与陈旧性积血和胶冻样积液比较：aP＜0.01，bP＜0.05

3 讨论

近年来，随着介入超声快速发展，超声引导下微创消融治疗甲状腺结节成为一种成熟的新技术，且疗效可靠。乙醇消融是通过将乙醇注入病灶内，使蛋白质发生变性坏死，从而达到缩小结节的目的，但因其不定向扩散导致渗透不完全，无法获得满意效果[5]。射频消融的原理是利用高频振荡器所产生的高频电流接触结节周围组织，产生分子极性变化从而转化为热能，进而通过热量的传导破坏组织中的蛋白质，从而灭活组织细胞，最大达到缩小结节的目的[6]。本研究通过按照PCTNs 的囊占比，结节内部实性部分分布，抽液成分不同分成不同组，分别对结节的VRR 进行对比研究。以期分析出不同类型的PCTNs 对联合消融的影响因素。

通过对比研究发现，术后3、6、12 个月，囊占比≥50%组的VRR 高于＜50%组(P＜0.01)，表明囊占比≥50%的结节术后消融效果更好，因此对于甲状腺囊实性结节，囊性成分含量越多，联合消融治疗效果更明显。分析其原因，主要是乙醇一方面可以使得蛋白质发生凝固变性，破坏了肿瘤血管；另一方面乙醇本身具有热传导效应，使得射频消融治疗过程中产生的热能传导均匀，获得更大的凝固坏死区域，提高了射频消融的治疗效果[7]。

根据以往研究，大多数文献并没有根据囊实性结节中实性成分分布不同进行研究。本研究将囊实性结节分为壁结节型、内部分隔型和偏心型3 组，通过对术后3、6和12个月病灶缩小率的对比研究，发现壁结节型的VRR 比内部分隔型和偏心型结节的更高。而内部分隔型结节比偏心型结节术后3 个月的VRR高，但是术后6、12个月VRR的差异无统计学意义，表明两种类型结节之间的总体消融效果相当。根据Yoon 等[8]研究表明，对于囊实性结节，PTC 针抽吸囊液后引起内部压力降低，容易导致静脉出血，出血不仅导致结节突然增大，还限制散热效应，从而影响射频消融的治疗效果。本研究发现壁结节型的结节囊性成分较多，且囊内压力较高，先行无水乙醇消融可以通过诱导囊壁的凝固性坏死和微血管的血栓形成，从而帮助控制内部静脉渗出，然后再行实性部分的射频消融，效果更好。

根据抽液的不同，本研究将囊实性结节分为浆液性积液、陈旧性积血和胶冻样积液3 组。浆液性积液的VRR 明显高于陈旧性积血和胶冻样积液(P＜0.01或0.05)。陈旧性积血组与胶冻样积液组比较，VRR差异无统计学意义。分析其原因，对于陈旧性积血组的结节，原本就属于容易出血的结节，在抽液过程中由于体积缩小，囊内压力骤降而引起出血，而出血又限制射频消融热量的传导，从而影响射频消融的治疗效果，因此在无水乙醇消融后，应留与抽出液体等量的无水乙醇，维持结节体积内压力，再进行射频消融，待消融结束后再尽量抽出囊内液体。对于胶冻样积液的结节，本研究发现术中不容易抽出液体，虽然不容易出血，但是无水乙醇弥漫受限，术后也比较难吸收。所以，对于胶冻样积液的结节，术前应该尽量用生理盐水及无水乙醇稀释置换，尽可能将囊性成分抽出。

乙醇消融的并发症主要是颈部疼痛及较为严重的乙醇泄漏等，射频消融术后并发症包括疼痛、声音嘶哑、血肿、穿刺部位皮肤灼伤、甲状腺毒症、甲状腺功能减退、水肿和发烧等。疼痛是射频手术中最常见的并发症，并可放射至耳、肩部、胸部等[9]，少部分患者需要口服镇痛药物。射频消融术后的声音变化不常见，但是最严重的并发症，推测由于喉返神经热损伤引起，大多数患者可在3个月内恢复。本组病例中，部分患者于术中及术后有不同程度的疼痛感，经冰敷等对症处理后疼痛消失。本组病例无严重并发症发生。

综上所述，对于PCTNs，无水乙醇联合射频消融具有显著疗效并且安全性高，尤其对于囊占比≥50%、壁结节型结节和抽液为浆液性的结节，联合消融具有更好的治疗效果。