陈圣，常小波，危涛，王勤业

（上海市嘉定区南翔医院 骨科，上海 201802）

掌骨骨折是临床中常见骨折，约占手腕部骨折的36%[1]，稳定的掌骨骨折可采用石膏外固定保守治疗，而不稳定的骨折需手术治疗[2-4]。对于掌骨干长斜形骨折，钢板螺钉固定效果确切，但其在治疗过程中产生的问题未能得到很好解决[5]。随着缝线材料的发展，高强度不可吸收缝线FiberWire逐渐应用于骨折的治疗[6-9]，既满足掌骨骨折固定的稳定性，又免去二次手术取出内固定物的痛苦。本科室2017年8月-2019年12月对收治的65例掌骨干长斜形骨折，分别采用FiberWire缝线Nice结技术和微型钢板进行治疗，现对两种治疗方法的临床效果进行比较分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2017年8月-2019年12月嘉定区南翔医院骨科收治的65例掌骨干长斜形骨折患者的临床资料，进行回顾性对照研究，其中男35例，女30例，分为缝线组（FiberWire缝线Nice结技术固定）31例，微型钢板组（微型钢板内固定）34例。纳入标准：单根掌骨干长斜形骨折；年龄20～50岁；骨折时间＜2周。排除标准：多根掌骨骨折；开放性骨折；病理性骨折；伴上肢其他部位骨折或严重的手部软组织损伤；手术部位存在感染；骨质疏松严重并存在严重基础性疾病不适合手术。

1.2 手术方法

全身麻醉止血带下手术。从手背侧切口进入，显露骨折断端(注意保护伸肌腱)，清除血凝块及嵌入软组织，复位。缝线组：FiberWire缝线内固定，将2号FiberWire缝线对折，紧贴骨面将缝线穿至对侧，以Nice结捆绑固定中间及两端骨折断面（图1），0.9%氯化钠溶液冲洗后逐层缝合切口。微型钢板组：微型钢板螺钉内固定，依据骨折部位选合适长度的国产微型钢板，电钻打孔，选长度合适的锁定螺钉旋入，将微型钢板固定于骨折端，0.9%氯化钠溶液冲洗后逐层缝合切口。两组术后均不使用石膏外固定，术后24 h内常规应用抗生素预防切口感染，切口换药，术后第2天开始行各指关节屈伸功能训练，定期随访行手部正斜位X线片检查，骨折达到临床愈合标准后取出内固定。

图1 三道FiberWire缝线Nice结捆绑固定骨折示意图

1.3 观察指标

比较两组的手术时间及骨折愈合时间，采用手指关节总体活动度（TAM）及上肢功能障碍评分（Quick-DASH）评价手部关节活动功能恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后两组均获得12～48周随访，缝线组平均随访时间(22.4±7.1)周，微型钢板组平均随访时间（24.6±8.2）周，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中缝线组所用的手术时间为（34.3±3.9）min，微型钢板组（48.5±6.3）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。所有骨折均骨性愈合，愈合时间缝线组（11.0±1.3）周，微型钢板组（12.4±1.9）周，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时TAM：缝线组 221.7°±24.3°，微型钢板组 224.1°±22.7°，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；末次随访时Quick-DASH评分：缝线组（4.0±0.7）分，微型钢板组（4.1±0.9）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后所有患者均未出现内固定松动、切口感染等并发症。

典型病例：患者1女，42岁，左手第4掌骨骨折，采用微型钢板内固定，术后2个月X线片示骨折愈合（图2-7）。

图2 术前正斜位片，左手第4掌骨骨折

图3 术后正斜位片，微型钢板螺钉位置良好

图4 术后1个月正斜位片，钢板位置良好，骨折未愈合

图5 术后2个月正斜位片

图6 术后6个月正斜位片

图7 术后12个月正斜位片

患者2男，48岁，左手第3掌骨骨折，采用FiberWire缝线Nice结技术内固定。术后2个月X线片示骨折愈合（图8-13）。

图8 术前正斜位片，左手第3掌骨骨折

图9 术后正斜位片，骨折未愈合

图10 术后1个月正斜位片，骨折未愈合

图11 术后2个月正斜位片

图12 术后6个月正斜位片

图13 术后12个月正斜位片

3 讨论

3.1 掌骨骨折治疗原则

手是人体重要器官，手部骨骼结构复杂，功能精细，所以对手部骨折的治疗要比其他部位骨折的治疗要求高。掌骨骨折的早期复位固定对最终恢复手的功能至关重要，掌骨骨折的手术治疗原则为：解剖复位、轻便且稳定可靠的固定、早期功能训练[10]，以满足高标准的手功能恢复。

3.2 FiberWire缝线Nice结的生物力学特性

FiberWire缝线是经美国FDA批准上市的新一代不可吸收混合高聚编织缝线，以多股、长链超高分子量聚乙烯（UHMWPE）为核心，外包编织聚酯纤维，缝线表面涂有己内酯和硬脂酸盐的共聚物涂层。在生物力学试验中，FiberWire比其他编织缝线具有更好的生物力学特性[11]，双股5号FiberWire缝线作为张力带治疗髌骨横形骨折，与不锈钢丝相比可持续保持初始硬度，并且拥有更大的失败载荷[12]，同时其柔韧性较钢丝好，能很好帖附骨面，不易滑动。在临床应用中，Camarda等[13]直接采用5号FiberWire缝线捆绑治疗髌骨横形骨折，取得了很好疗效。Bockmann等[14]认为在肱骨大结节骨折的治疗中，采用FiberWire缝线捆绑与钢丝相比，对肩关节功能恢复无明显差异。Nimura等[15]采用双股FiberWire缝线治疗尺骨鹰嘴骨折也取得良好效果。

缝线捆绑治疗骨折的牢固程度不仅取决于缝线材料的强度，还取决于所打线结的牢固性。骨折手术中所用的线结主要为外科结，关节镜手术中往往采用滑结，外科结在固定有张力组织时需助手协助用血管钳夹持第一个线结，会对缝线造成损伤，降低缝线强度，而滑结无需钳夹线结，不损伤缝线。常用的滑结主要有Nice结、Weston结、Tennessee结等。Nice结在强度、可调节性及操作便捷性等方面更有优势[16-17]，Nice结外加两个半结即可牢固固定，采用FiberWire缝线打结时其防滑脱特性较外科结和Tennessee 结强[18]。

3.3 FiberWire缝线Nice结治疗掌骨干长斜形骨折的优缺点及术中注意事项

FiberWire缝线Nice结捆绑治疗掌骨干长斜形骨折，缝线可对骨折端牢固加压防止短缩及侧方移位，克服了克氏针无法对骨折块加压，易导致移位的缺点[19]。同时手术中操作简便，且手术时剥离软组织较少，减少了对骨折周围血供的破坏，所以缝线组与微型钢板组在手术时间及骨折愈合时间上比较差异有统计学意义，其手术时间及骨折愈合时间较微型钢板组明显缩短。术后两组手指关节总体活动度（TAM）及上肢功能障碍评分（Quick-DASH）比较差异无统计学意义，缝线组手部关节活动功能恢复取得了与微型钢板组相同的效果，充分说明该技术对掌骨骨折的治疗有效，并能避免钢板螺钉对肌腱刺激而导致的患者手术部位不适感，同时不需二次手术取出，降低手术费用。但该方法只适用于掌骨干长斜形骨折，并不适合掌骨短斜形及螺旋形骨折，短斜形骨折因骨折线太短，手术操作时三道缝线易集中在某一处，不能均衡分布，造成应力集中，不能牢固固定；螺旋形骨折与短斜形骨折在这一点上相似，同时螺旋形骨折线不在同一平面，骨折线为旋转剪切力造成，缝线捆绑无法很好控制骨折块的旋转[20]。在手术过程中，需注意若掌骨干远近端直径大小差距较大，缝线捆绑时易出现缝线滑动，不能均衡分布，导致应力集中，术后功能训练时骨折易出现移位，导致固定失败，此时处理方法为使用骨钻在掌骨干两侧开槽，将缝线置入骨槽中，防止滑脱。在缝线穿过骨干时需紧贴骨表面，避免卡压肌腱及其他软组织，线结尽可能分布于掌骨干两侧，避免刺激肌腱，阻碍手部功能恢复。

总之，FiberWire缝线Nice结捆绑治疗掌骨干长斜形骨折，其内固定强度能达到固定骨折的要求，内固定物对肌腱无刺激，同时手术操作简单，不需二次手术取出，降低患者痛苦及减少医疗费用，值得临床推广应用。