李晓慈 张雪敏 马曼娜

【摘要】 目的：探討重症颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后发生院内感染的危险因素。方法：选取2019年7月-2021年2月台山市人民医院神经外科收治的224例重症颅脑损伤患者为研究对象。根据是否发生院内感染将患者分为感染组和未感染组，比较两组临床资料，感染组进行病原菌采集和分离鉴定。采用logistic回归分析重症颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后发生院内感染的危险因素。结果：224例患者中共有39例出现院内感染，感染率为17.4%。病原菌分离鉴定显示，39例患者共检出56株病原菌，其中革兰阴性菌35株（62.5%），革兰阳性菌18株（32.1%），真菌3株（5.4%）。重症颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后发生院内感染与基础疾病、手术时间、ICU滞留时间、GCS评分、插管操作、预防性使用抗菌药物、损伤类型、脑脊液漏有关（P<0.05）。手术时间≥3 h、ICU滞留时间≥7 d、插管操作、开放性损伤、脑脊液漏是导致重症颅脑损伤患者术后发生院内感染的独立危险因素（OR>1，P<0.05），而预防性使用抗菌药物是保护因素（OR<1，P<0.05）。结论：重症颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后发生院内感染的因素较多，临床应当制定针对性的预防措施干预，降低感染的发生。

【关键词】 重症颅脑损伤 去骨瓣减压术 院内感染

Risk Factors of Nosocomial Infection in Patients with Severe Craniocerebral Injury after Decompressive Craniectomy/LI Xiaoci， ZHANG Xuemin， MA Manna. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-099

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of nosocomial infection in patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy. Method： A total of 224 patients with severe craniocerebral injury admitted to the Department of Neurosurgery of Taishan People’s Hospital from July 2019 to February 2021 were selected as the research subjects. Patients were divided into infected group and non-infected group according to whether nosocomial infection occurred. Clinical data of the two groups were compared， and pathogenic bacteria were collected， isolated and identified in the infected group. logistic regression was used to analyze the risk factors of nosocomial infection after craniocerebral decompression. Result： Nosocomial infection occurred in 39 of 224 patients， with an infection rate of 17.4%. Isolation and identification of pathogenic bacteria showed that a total of 56 pathogenic bacteria were detected from 39 patients， including 35 strains （62.5%） Gram-negative bacteria， 18 strains （32.1%） Gram-positive bacteria and 3 strains （5.4%） fungi. Nosocomial infection in patients with severe craniocerebral injury after decompression was related to basic diseases， operation time， ICU stay time， GCS score， intubation operation， prophylactic use of antibiotics， injury type and cerebrospinal fluid leakage （P<0.05）. Operation time ≥3 h， ICU stay time ≥7 d， intubation operation， open injury and cerebrospinal fluid leakage were independent risk factors for nosocomial infection after severe craniocerebral injury （OR>1， P<0.05）， while preventive use of antibiotics was protective factors （OR<1， P<0.05）. Conclusion： There are many factors of nosocomial infection in patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy， and clinical prevention measures should be formulated to reduce the occurrence of infection.

[Key words] Severe craniocerebral injury Decompressive craniectomy Nosocomial infection

First-author’s address： Taishan People’s Hospital， Jiangmen City， Guangdong Province， Taishan 529200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.022

重症颅脑损伤是神经外科常见的急危病症之一，具有较高的致死致残率，严重影响了患者身心健康、家庭环境以及经济支出[1]。现阶段，去骨瓣减压术在颅脑损伤治疗中的优势越来越突出，可有效降低患者颅内压，缓解脑疝，对改善患者预后具有重要的作用。但需要指出的是，由于重症颅脑损伤患者治疗难度大，去骨瓣减压术手术时间长，加之侵入性操作较多，极大地增加了患者发生院内感染的风险[2-3]。有报道指出，我国颅脑损伤患者术后感染的发生率为1.52%～12.60%，可导致病情加重、残疾、死亡等不良后果[4]。因此，识别颅脑损伤术后感染的危险因素，指导临床采取针对性的干预措施对保障患者安全至关重要。本研究选取了224例重症颅脑损伤患者为研究对象，探讨了去骨瓣减压术后发生院内感染的危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月-2021年2月台山市人民医院神经外科收治的224例重症颅脑损伤患者为研究对象。纳入标准：经临床诊断、CT或MRI影像学检查确诊为重症颅脑损伤，存在不同程度的昏迷、神经损伤、生命体征改变等症状;具有手术指征，且无手术禁忌;家属对手术方式、注意事项知情同意;均顺利完成去骨瓣减压术;临床资料齐全。排除标准：术前已发生严重感染者;存在免疫系统疾病者;合并恶性肿瘤患者;因术后死亡、家属或患者出现强烈抵抗情绪导致脱落者。其中男159例，女65例;年龄25～77岁，平均（48.78±10.53）岁;GCS评分4～11分，平均（5.92±1.37）分;致病原因：交通事故133例，高处坠落58例，摔倒或击打伤21例，其他12例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 采用《重症颅脑损伤手术患者临床资料登记表》（以下称《登记表》）收集所有患者临床资料，主要包括性别、年龄、基础疾病、手术时间、ICU滞留时间、GCS评分、麻醉类型、插管操作、预防性使用抗菌药物、损伤类型、术后脑脊液漏等。小组成员对收集后的资料进行整理、编号，妥善保管，确保患者信息和隐私不泄露。所有患者临床资料收集结束后剔除信息丢失、病例脱落的无效《登记表》，以双录入和校对的方式整理成最终电子数据库。

1.2.2 院内感染诊断及病原菌分离鉴定 按照《医院感染诊断标准（试行）》的标准进行诊断[5]：以实时监控系统对所有患者进行密切监测，对于可疑感染的患者进行自动筛选。按照“全国临床检验操作规程”的要求，采集患者分泌物、痰液、尿液、粪便、血液以及脑脊液等标本送至检验科进行培养，纯化后采用法国梅里埃公司的Vitek2 Compact全自动微生物分析仪对病原菌分离鉴定。

1.3 观察指标 （1）记录院内感染率及其病原菌分布情况;（2）根据是否发生院内感染患者分为感染组和未感染组，比较两组临床资料，并采用logistic回归模型分析重症颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后发生院内感染的危险因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;以是否发生院内感染为因变量，以单因素分析结果中P<0.05的因子为自变量，建立二分类非条件多因素logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 院内感染率及其病原菌分布情况 224例患者中共有39例患者出现院内感染，感染率为17.4%。在39例院内感染患者中，感染部位包括手术部位15例（38.5%），呼吸系统11例（28.2%），泌尿系统8例（20.5%），血液系统3例（7.7%），胃肠道2例（5.1%）。39例患者共检出56株病原菌，其中革兰阴性菌35株（62.5%），革兰阳性菌18株（32.1%），真菌3株（5.4%），见表1。

2.2 重症颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后院内感染的单因素分析 单因素分析结果显示，重症颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后发生院内感染与基础疾病、手术时间、ICU滞留时间、GCS评分、插管操作、预防性使用抗菌药物、损伤类型、脑脊液漏有关（P<0.05），见表2。

2.3 重症颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后院内感染的多因素分析 以是否合并院内感染为因变量，以单因素分析结果P<0.05的因子为自变量，进行logistic回归分析。对基础疾病（有=1，无=0）、手术时间（<3 h=0，≥3 h=1）、ICU滞留时间（<7 d=0，≥7 d=1）、GCS评分（<8分=1，≥8分=0）、插管操作（有=1，无=0）、预防性使用抗菌药物（有=1，无=0）、损伤类型（闭合性=0，开放性=1）、脑脊液漏（有=1，无=0）进行赋值。分析结果显示，手术时间≥3 h、ICU滞留时间≥7 d、插管操作、开放性损伤、脑脊液漏是导致重症颅脑损伤患者术后发生院内感染的独立危险因素（OR>1，P<0.05），预防性使用抗菌药物是重症颅脑损伤患者术后发生院内感染的保护因素（OR<1，P<0.05）。見表3。

3 讨论

近年来，我国颅脑损伤的临床治疗和护理已取得了显著的进步，但由于重症颅脑损伤病情严重，患者多表现出意识丧失、昏迷、神经功能损伤等症状，仍然存在较高的致残致死率[6]。除此之外，诸多临床研究指出，接受去骨瓣减压术治疗的重症颅脑损伤患者术后容易出现颅内感染、呼吸道感染等院内感染，严重影响了患者术后康复效果及预后[7-9]。因此，颅脑损伤手术患者术后感染的因素受到了越来越多的学者关注。在国内的一项研究中，傅仕菁[10]选取了425例颅脑损伤手术患者为研究对象，分析了术后感染的影响因素指出，手术时间、留置引流管、脑脊液漏、幕下手术等是导致颅脑损伤手术患者术后感染的高危因素（P<0.05）。这在本研究中也得以体现。

本研究结果显示，224例患者中有39例患者发生术后院内感染，发生率为17.4%，病原菌以革兰阴性菌为主（35株，62.5%），与王晓亮等[11]研究结果相似。Yi等[12]研究也指出，神经外科患者术后感染发生率在院内感染中的占比较高，且以革兰阴性菌为主要感染病原菌。另外，通过logistic回归分析显示，手术时间≥3 h、ICU滞留时间≥7 d、插管操作、开放性损伤、脑脊液漏是导致重症颅脑损伤患者术后发生院内感染的独立危险因素（OR>1，P<0.05），预防性使用抗菌药物是保护因素（OR<1，P<0.05），说明重症论损伤患者术后发生院内感染的因素较多，术前应用抗菌药物有利于降低院内感染风险。史中华等[13]研究认为，预防性使用抗菌药物可以减少约50%的术后感染。

通常而言，神经外科手术患者由于病情监测、治疗的需要，往往涉及插管等侵入性操作，导致正常防御屏障受损，给条件致病菌提供了有利的条件，且置管时间越长，感染的风险也越大，这也是ICU滞留时间长容易导致院内感染的主要原因[14-16]。另外，尽管手术室已经经过严格的消毒杀菌操作，且手术过程均按照无菌操作，但外界环境仍然有致病菌分布，手术时间越长，颅内组织与外界环境接触的时间也越长，导致感染风险增加[17]。李丹丹等[18]研究指出，颅脑损伤患者接受去骨瓣减压术时，手术时间≥3 h的患者发生院内感染的概率是手术时间<3 h的2.002倍。从本研究数据可以看出，脑脊液漏导致院内感染的危险性最高（OR=3.266），这是因为脑脊液可作为病原菌的培养基，为细菌的定植、生长、繁殖提供了良好的条件，同时脑脊液漏使外界环境与颅内缓解相通，增加了病原菌进入脑组织的风险[19-20]。

综上所述，重症颅脑损伤患者病情严重，行去骨瓣减压术后的院内感染危险因素较多，医务工作人员应当加强临床预防措施干预，降低患者院内感染的发生，确保患者顺利康复。

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（收稿日期：2021-06-11） （本文编辑：田婧）