心肌梗死后室间隔穿孔的手术时机探讨

2022-03-31鞠帆袁昕李宝童罗晓康武恒朝杨滔孙寒松

中国循环杂志 2022年3期

鞠帆，袁昕，李宝童，罗晓康，武恒朝，杨滔，孙寒松

室间隔穿孔是一种致命的急性心肌梗死（AMI）并发症。尽管随着AMI 急诊再灌注策略的发展，室间隔穿孔的发生率明显下降，但患者预后仍然极差。室间隔穿孔发病后30 d 内自然死亡率可达41%～80%[1-4]，并且在过去的几十年中无明显变化。急诊外科手术被公认是治疗室间隔穿孔最有效的办法，但室间隔穿孔发病7 d 内行外科手术的死亡率高达42.9%～80.5%[2，5]。相较于急性期手术，延期手术的手术结局更好，死亡率可从54.1%降至18.4%[2，5]。但有学者认为大部分室间隔穿孔患者难以度过急性期，延期手术难以使患者真正获益，因此延期手术一直未被广泛认可。2013 年美国心脏病学会基金会（ACCF）与美国心脏协会（AHA）联合发布的相关指南[6]指出，室间隔穿孔患者即使循环稳定也需要急诊手术治疗，因为穿孔可突然增大，导致循环状态迅速恶化。但随着近年来机械辅助技术的发展与成熟，急诊手术策略逐渐开始动摇。2017 年欧洲心脏病学会心肌梗死管理指南认为对积极治疗反应良好的室间隔穿孔患者，可考虑延期手术[7]。但由于室间隔穿孔发病率较低，相关研究少且证据力度低，指南未对室间隔穿孔的手术时机做出进一步明确说明。本研究拟回顾本中心既往病例资料，就室间隔穿孔的手术时机进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾了2006 年1 月至2020 年12 月间在中国医学科学院阜外医院就诊且被诊断为心肌梗死后室间隔穿孔患者的临床数据，排除拒绝手术的病例后，共纳入112 例患者。主要终点事件为术后30 d 内死亡，次要终点事件包括术后残余分流，随访期间因主要不良心血管事件（MACE，包括心原性猝死、心肌梗死和脑血管意外）导致的死亡等。研究数据通过医院病历记录及电话随访获得。本研究为回顾性研究，已获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准。

1.2 诊断及定义

室间隔穿孔的诊断依据：（1）心肌梗死后新发的胸骨左缘三、四肋间粗糙的收缩期杂音；（2）经胸超声心动图发现的室间隔回声中断以及左向右分流；（3）左心室造影提示，对比剂左向右分流。术前危重状态：患者术前需要机械辅助或急诊手术的循环不稳定状态。

1.3 手术策略

本组病例除去5 例经皮室间隔穿孔封堵术外，其他107 例均接受外科手术修复穿孔。术中采用正中开胸，建立体外循环，阻断升主动脉开始手术。大多数病例采用室壁瘤或梗死区切口打开心脏，隔离梗死区的手术方法。于距离前降支或后降支1～2 cm的位置平行切开左心室，取涤纶补片修补穿孔，补片边缘缝合于室间隔未梗死的心内膜上，或左心室前侧壁未梗死的正常心内膜上，将梗死心肌与左心室进行隔离。三明治法缝合左心室切口并结束手术。详细手术方法可参照文献[8]。

1.4 分组

根据术后30 d 内是否死亡将患者分为死亡组与生存组，并进行单因素及多因素分析明确术后30 d内死亡的危险因素。根据患者心肌梗死的位置将患者分为前壁心肌梗死组与下壁或后壁心肌梗死组，对两组间各项数据的差异进行统计学分析。利用ROC 曲线寻找心肌梗死发作至手术的时间间隔对术后30 d 内死亡预测的截断值，根据截断值将患者分组，并根据性别及年龄对两组数据进行倾向性评分匹配，对匹配后的数据进行统计学分析。

1.5 统计学方法

所有数据均通过SPSS 24.0 进行统计分析。对计量资料采用均数±标准差表示，对非正态分布数据以中位数（P25，P75）表示。患者基线资料采用独立样本t检验对两组数据中连续型数据进行分析，卡方检验对分类型数据进行分析。采用Logistic 回归对数据的相关性进行单因素及多因素分析，因本研究样本量较小，多因素分析结果将通过Bootstrap 进行校正。绘制ROC 曲线评价危险因素对围术期死亡的预测效能，并通过计算Youden 指数的最大值寻找截断值，并根据截断值分组进行分析。利用分组后数据绘制生存曲线，进行生存分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 112 例患者的基本特征（表1）

表1 112 例患者的基本特征[例(%)]

纳入的112 例患者，平均年龄（62.99±8.20）岁，男性66 例（58.93%）。心肌梗死发作至室间隔穿孔的平均时间间隔为（6.36 ± 6.14）d，心肌梗死发作至手术的平均时间间隔为（88.87 ± 180.65）d。49例（43.75%）出现术前危重状态，71 例（63.39%）术前曾使用过血管活性药物，46 例（41.07%）术前行主动脉内球囊反搏（IABP）辅助。

112 例患者中，共完成急诊手术16 例（14.29%），限期手术57 例（50.89%），择期手术39 例（34.82%）。有66 例（58.93%）同期行冠状动脉旁路移植术（CABG），5 例（4.46%）行二尖瓣成形术。30 例（26.79%）患者术前曾行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗，15 例（13.39%）术前接受药物溶栓治疗。

术后30 d 内死亡8 例（7.14%）。死亡组（n=8）与生存组（n=104）相比，年龄更大，女性患者比例更高，既往多有脑血管意外史，术前肾功能更差，心肌梗死发作至手术时间间隔更短，术前多需要IABP 辅助，术中体外循环时间与阻断时间更长，术后呼吸机使用时间、重症监护病房（ICU）滞留时间以及术后IABP 辅助时间均更长，其它各项术后并发症发生率均更高（P均＞0.05）。

（续表）

2.2 前壁心肌梗死组与下壁或后壁心肌梗死组基本特征的比较（表2）

表2 前壁心肌梗死组与下壁或后壁心肌梗死组基本特征的比较[例(%)]

就不同心肌梗死位置患者而言，与下壁或后壁心肌梗死组患者相比，前壁心肌梗死组患者穿孔位置多位于心尖部位，穿孔较小，不易合并二尖瓣关闭不全，术中主动脉阻断时间较短，但对LVEF 影响较大（P均＜0.05）。

2.3 围术期结果及单因素与多因素Logistic 回归分析

本组病例3 例（2.68%）患者于术中安装左心室辅助装置，44 例（39.29%）携带IABP 装置离开手术室。6 例（5.36%）患者术后行再次开胸手术。10 例（8.93%）患者术后因肾功能不全行持续床旁血液滤过治疗（CRRT）。术后经胸超声心动图发现11 例（9.82%）患者存在残余分流，其中1 例（0.89%）因严重的循环不稳定于术后30 d 内接受再次开胸手术。

术后30 d 内死亡的8 例患者中，在心肌梗死急性期（心肌梗死后7 d 内[9]）死亡1 例（1/1，100%）；愈合期（心肌梗死后7～28 d）死亡3 例（3/14，21.4%）；陈旧期（心肌梗死后29 d 及以上）死亡4 例（4/97，4.1%）。单因素Logistic 回归提示女性、年龄增加、较短的心肌梗死发作至手术时间间隔、既往脑血管意外、更长的体外循环时间、更长的主动脉阻断时间是术后30 d 内死亡的潜在危险因素（表3）。经Bootstrap 校正后的多因素Logistic 回归的结果表明，女性、年龄、较短的心肌梗死发作至手术时间间隔、既往脑血管意外均是患者术后30 d 内死亡的风险预测因素（表4）。

表3 单因素Logistic 回归结果

表4 多因素Logistic 回归及Bootstrap 校正结果

绘制ROC 曲线（图1），测得AUC 为0.879，表明心肌梗死发作至手术时间间隔的倒数对术后30 d内死亡预测效能良好。计算Youden 指数后测得截断值即心肌梗死发作至手术时间间隔为37.04 d。根据截断值分为心肌梗死发作至手术时间间隔≤37 d（n=31）与心肌梗死发作至手术时间间隔＞37 d（n=81），根据性别及年龄对两组数据进行倾向性评分匹配后结果表明，心肌梗死发作至手术时间间隔≤37 d 的患者术后30 d 死亡率更高，术后通气时间、ICU 滞留时间、术后IABP 使用时间均较心肌梗死发作至手术时间间隔＞37 d 的患者更长（P均＜0.05），见表5。

图1 ROC 曲线评价心肌梗死发作至手术时间间隔的倒数对围术期死亡率的预测能力

表5 心肌梗死至发作手术时间间隔≤37 d 与＞37 d 患者的倾向性评分匹配分析

2.4 中期随访结果

本研究共有21 例（18.75%）患者因联系方式更换而失访，总体中位随访时间为65（28，101）个月。术后30 d 内死亡8 例（71.43%），随访期间共有6 例（53.57%）患者因MACE 事件死亡。估算平均生存时间为（147.25±5.94）个月，3 年生存率91.20%，5 年生存率87.80%。

将数据分组后绘制生存曲线，心肌梗死发作至手术时间间隔≤37 d 的患者与心肌梗死发作至手术时间间隔＞37 d 患者的平均生存时间估计值分别为（120.53±14.10）个月与（156.56±4.69）个月，生存曲线差异存在统计学意义（log-rankP=0.001）。进行倾向性匹配后再次绘制生存曲线，二者平均生存时间估计值分别为（124.96±13.91）个月和（138.59±13.01）个月，生存曲线差异未发现统计学意义（log-rankP=0.331），见图2。

图2 心肌梗死发作至手术时间间隔≤37 d 与＞37 d 的两组患者倾向性评分匹配前（2A）与匹配后（2B）的生存曲线比较

3 讨论

室间隔穿孔是一种极为致命的心肌梗死并发症。有文献认为在再灌注治疗普及后，心肌梗死后室间隔穿孔的发生率已降至0.2%[2]。但由于我国患有冠心病及心肌梗死的患者人口基数巨大，室间隔穿孔患者并不罕见。《中国心血管健康与疾病报告2020》[10]推算我国目前有冠心病患者1 139 万，从2002 年开始急性心肌梗死患者的发病率与死亡率都呈上升趋势，室间隔穿孔患者的发病率也呈逐渐上升趋势。

有文献认为在药物溶栓治疗普及后，心肌梗死发作至室间隔穿孔出现的时间间隔已从5 d 降至1 d左右[2，11-13]。但本研究结果并不支持此观点。这种差异可能是因为本组病例中只有13.39%的患者接受了溶栓治疗，26.79%的患者接受了PCI，大部分患者并未接受及时的再灌注治疗。《2019 年中国成人急性ST 段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告》指出2018 年我国急性心肌梗死患者到院90 min 进行PCI 的比例仍不到60%[14]，这使得许多患者即使接受再灌注治疗仍不可避免机械性并发症的发生。对于已发生室间隔穿孔的患者来说，补救性的再灌注治疗并不会明显增加患者的获益，因为此时主要问题已变成心内分流导致的心力衰竭和心原性休克。因此，临床上面对已发生穿孔的心肌梗死患者，通常首选IABP 植入而不是药物溶栓或介入治疗。类似的结果在此前的研究中也被报道过[5，15-16]。

室间隔穿孔的手术时机是困扰外科医生的一大难题。ACCF/AHA 联合发布的心肌梗死指南指出所有室间隔穿孔患者均应接受急诊手术治疗，无论其循环状态是否稳定，因为患者的循环状态随时可能崩溃并导致死亡[6]。然而，室间隔穿孔患者急性期易出现心原性休克以及心肌水肿，手术难度大，死亡率极高。既往文献表明，室间隔穿孔发病7 d 内急诊手术的死亡率高达42.9%～80.5%[2，5]。这种高死亡率与疾病本身的自然死亡率十分接近，令临床医生难以判断患者是否能从急诊手术中真正获益。

随着近些年机械辅助技术的发展与成熟，部分室间隔穿孔患者的循环状态可依靠机械辅助而得到稳定，这使得许多患者可以安全渡过急性期而接受延期手术，从而避免不必要的急性期手术死亡。近年来，择期手术策略得到越来越多学者的认可[15，17-18]，2017 年欧洲心脏病学会心肌梗死指南[7]也认为对积极治疗反应良好的室间隔穿孔患者可以考虑延期手术治疗。

本研究结果发现短心肌梗死发作至手术间隔时间是室间隔穿孔术后30 d 内死亡的预测因素，急性期手术死亡率100%，愈合期手术死亡率21.4%，陈旧期手术死亡率4.1%，这与既往研究结果基本相同[5]。这表明理论上室间隔穿孔患者在循环稳定的情况下，心肌梗死发作至手术间隔时间越长，获益越明显。然而实际临床情况并非如此。对于依赖机械辅助的患者，无限制的延期手术会增加不必要的患者痛苦、治疗费用及其他医疗成本。因此，寻找到合适的手术时机对此治疗策略极为重要。本研究利用ROC 曲线寻找到心肌梗死发作至手术间隔的截断值为37.04 d，根据此截断值分组并匹配后可发现两组间的围术期死亡率及术后并发症发生率均存在统计学差异。此外，生存分析结果显示，心肌梗死至手术时间间隔≤37 d 与＞37 d 两组患者的生存曲线在倾向性评分匹配前存在统计学差异，匹配后统计学差异消失。此结果表明心肌梗死发作至手术时间间隔≤37 d 的患者中期结果较差可能与患者基本特征的差异相关，手术时机只对围术期的手术结局有影响，对患者中期生存的影响较小。这些结果均表明心肌梗死后37 d是室间隔穿孔手术时机的一个重要节点。

根据上述结果结合最新指南观点，本研究提出了室间隔穿孔个性化延期手术治疗策略（图3）：（1）存在心原性休克的室间隔穿孔患者首选机械辅助治疗，对机械辅助反应良好的患者可于心肌梗死发作起37 d 后限期手术治疗；（2）若患者对机械辅助反应不佳，或在机械辅助期间再次出现循环不稳定情况，需积极急诊手术治疗；（3）少数患者在室间隔穿孔发作后，通过简单药物治疗即可缓解症状并可维持长期稳定状态，可根据自身情况考虑于心肌梗死发作37 d 后择期手术治疗。