于瑶，陈会校，张海军，李娟，郭会军

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者易合并多种机械并发症，其中以左心室室壁瘤（LVA）最为常见，多发于左心室前壁，整体发生率约1%～4%[1]。研究证实[2]，LVA患者是左心室血栓的高危人群，发生率超过20%，最高可达42%。近年来包括急性期抗凝、心肌再灌注在内的急救技术不断进展，LVA合并左心室血栓发生率持续降低，但因附壁血栓表面脱落导致栓塞及猝死等严重问题时有报道，同时此类患者住院时间显著延长，给家庭及社会带来极大的负担[3]。国内外有关STEMI患者发病早期LVA继发左心室血栓潜在高危因素报道较少，结论亦存在较大差异[4]。因此，本研究选择2015年1月至2021年6月于邯郸市第一医院收治伴LVA急性STEMI患者98例，根据是否继发左心室血栓进行分组，分析一般资料、影像学检查及治疗情况，旨在探讨高危急性STEMI患者左心室血栓发生危险因素，为继发左心室血栓早期防治提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2015年1月至2021年6月于邯郸市第一医院收治的伴LVA急性STEMI患者98例，其中发病后2周内检查证实继发左心室血栓35例。纳入标准：①符合急性STEMI诊断标准[5]；②发病1周内入院治疗；③罪犯血管均为左前降支；④发病后2周内完成超声心动图检查；⑤年龄≥18周岁。排除标准：①其他心脏疾病继发的STEMI；②既往有室壁瘤或心腔内血栓史；③恶性肿瘤；④自身免疫性疾病；⑤心房颤动；⑥扩张型心肌病；⑦肥厚型心肌病病史；⑧妊娠哺乳期女性。研究设计符合《世界医学大会赫尔辛基宣言要求》，且患者及家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料登录我院电子病历系统收集患者一般资料、影像学检查及治疗情况等资料；其中吸烟史指入院前1年内至少吸烟1支/d；酗酒指近12个月每天摄入白酒100 ml以上且持续12个月[6]；冠心病家族史指父母或祖父母、外祖父母有确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史，且冠心病需符合世界卫生组织（WHO）中的诊断标准，即有明确的心肌梗死病史或经冠状动脉（冠脉）造影证实至少一支冠脉狭窄≥50%；心绞痛发作判定标准：出现发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部，呈间断性或持续性，合并出汗、恶心、呼吸困难、窒息感甚至晕厥；左心室舒张功能降低判定标准为E/A＜1。实验室检查均在入院后立即抽取静脉血，检测仪器选择贝克曼AU3000型全自动生化分析仪。

1.2.2 超声心动图检查及评价指标患者入院后24 h内完成床旁超声心动图检查，其中LVA判定标准为[7]：①室壁变薄，连续性完整但局限性膨出；②瘤颈较宽且长径≥瘤腔最大径；③矛盾运动和正常收缩室壁间可见转折点。左心室血栓判定标准[7]：①左心室内可见异常回声；②基底部宽且边界清晰，但活动性较差；③2个超声窗面均可识别。根据冠脉造影指标评估TIMI血流分级；侧支循环评估采用Rentrop分级，其中1～3级判定为侧支循环建立[7]。超声诊断结果由两位高年资超声科医师评估并达成一致后发出。

1.3 统计学分析选择SPSS 20.0软件处理数据；正态性评估采用Kolmogorov-Smirnov检验，其中符合正态分布计量资料以平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用百分比表示，组间比较采用χ2检验；将单因素分析有统计学意义指标纳入Logistic回归模型完成多因素分析，以比值比（OR）来表示风险程度；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人群一般资料分析左心室血栓组年龄、血红蛋白（Hb）、既往心绞痛史比例、左室射血分数（LVEF）及冠脉侧支循环建立比例均显著低于非左心室血栓组（P＜0.05）；左心室血栓组＜60岁、SCr、合并CKD、合并酗酒、合并贫血、LVEF≤40%、术前血流TIMI分级0级及术后血流分级TIMI≤2级比例显著高于非左心室血栓组（P＜0.05），表1。

表1 两组人群一般资料比较

2.2 两组治疗情况分析左心室血栓组接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或药物溶栓比例显著低于非左心室血栓组（P＜0.05）；两组其他治疗相关指标比较差异无统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组患者治疗情况分析

2.3 伴LVA急性STEMI患者继发左心室血栓风险影响因素多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归分析结果显示，酗酒、贫血、LVEF≤40%及术前血流TIMI分级0级均是伴LVA急性STEMI患者继发左心室血栓的独立危险因素（P＜0.05）；心绞痛史、冠脉侧支循环建立及接受急诊PCI或药物溶栓治疗均是伴LVA急性STEMI患者继发左心室血栓独立保护因素（P＜0.05），表3～4。

表3 变量赋值表

3 讨论

急性STEMI患者早期出现左心室血栓机制目前仍存在争议，多数学者认为血流速度降低、内皮细胞损伤及高凝状态在心腔内血栓形成过程中发挥着关键作用[8]。有研究显示[9]，前壁广泛性心肌梗死引起室壁瘤较易导致心尖部受累，进而诱发心尖圆钝膨隆，心腔随之扩大，而二尖瓣开放状态下心尖区域血流速变明显变慢；同时广泛心肌损伤可刺激纤维蛋白、RBC及血小板（PLT）等在胶原蛋白上黏附，引起局部炎症及高凝状态，为左心室血栓形成创造良好环境。

本研究纳入伴LVA急性STEMI患者98例中发病后2周内检查证实继发左心室血栓35例，发生率与以往报道结果相符[10]。我们注意到左心室血栓组HGB水平显著低于非左心室血栓组，同时贫血发生率更高（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，贫血是伴LVA急性STEMI患者继发左心室血栓独立危险因素（P＜0.05）；贫血患者因HGB水平下降可导致冠脉狭窄区域下游心肌氧供不足，心脏每搏输出量及心率增加，进一步加重心肌细胞损伤；此外慢性贫血能够诱发心脏前负荷升高且后负荷下降，心输出量随之增加，最终导致远期左心室肥厚及心脏扩大风险升高[11]。有报道认为[12]，冠心病患者轻度贫血状态即可导致明显心肌缺血症状，不良心血管事件发生风险随之升高。

部分研究显示[13]，饮酒史可能导致急性STEMI后左心室血栓形成风险升高，推测与酒精摄入诱发心肌病、肝脏、胰腺疾病等多种并发症有关，患者因血液流动性下降而出现血液高凝状态；同时酒精摄入还能够直接导致静脉血栓栓塞发生率升高，而大量酒精长期摄入还能够刺激血小板聚集，诱导氧化应激损伤，促进多种炎症相关细胞因子活化，导致左心室壁变薄及扩张，心腔内血栓发生风险随之增高。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，酗酒是伴LVA急性STEMI患者继发左心室血栓独立危险因素（P＜0.05），进一步支持上述观点。

本研究结果中，左心室血栓组术前血流TIMI分级0级和术后血流TIMI分级≤2级比例均显著高于非左心室血栓组（P＜0.05）；而后续多因素Logistic回归分析亦证实术前血流TIMI分级0级均是伴LVA急性STEMI患者继发左心室血栓独立危险因素（P＜0.05），与以往报道结果相符[14]。STEMI患者术前梗死相关动脉（如完全闭塞或术后慢血流），心肌细胞缺血缺氧严重，心肌舒缩功能显著下降，同时心腔内膜损伤及血小板活性因子凝集均可诱发左心室血栓发生[15]。

表4 伴LVA急性STEMI患者继发左心室血栓风险影响因素多因素Logistic回归分析

有研究显示LVEF≤40%急性心肌梗死患者往往梗死范围更大，心肌收缩力下降和泵血功能障碍更为显著，导致左心室血流淤滞，更易发生左心室血栓[16]；本研究结果支持上述观点。STEMI患者接受急诊PCI或药物溶栓治疗后冠脉闭塞区域再通，心肌实现再灌注，有效挽救濒坏心肌组织，有助于缩小梗死范围及减轻心肌重塑程度，对于改善左心室功能具有重要意义[17,18]。本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，接受急诊PCI或药物溶栓治疗均是伴LVA急性STEMI患者继发左心室血栓独立保护因素（P＜0.05），证实急诊PCI或药物溶栓在预防或降低伴LVA急性STEMI患者早期左心室血栓发生风险方面作用。

本次研究结果同时证实，心绞痛史和冠脉侧支循环建立均是伴LVA急性STEMI患者继发左心室血栓独立保护因素（P＜0.05）。心绞痛发生主要因动脉粥样硬化导致冠脉狭窄心肌缺血导致，梗死前心绞痛可使患者提前适应心肌缺血状态，刺激血栓自溶，减轻免疫炎症损伤，进而发挥良好心肌保护作用[19]；同时心肌缺血过程中机体冠脉间细小吻合微血管可代偿性再生，加快侧支循环形成，有利于梗死范围缩小及心肌缺血坏死程度减轻，最终达到延缓心室重构和保护左心室功能的作用[20]。本研究不足之处在于：①属于单中心回顾性研究，且整体样本量较小，难以完全排除混杂因素影响；②因心脏磁共振资料完整度较低，研究选择超声心动图评估左心室血栓形成，导致诊断精准度欠佳。

综上所述，伴LVA急性STEMI患者如酗酒、贫血、LVEF≤40%及术前血流TIMI分级0级更易继发左心室血栓；而存在心绞痛史、冠脉侧支循环建立及接受急诊PCI或药物溶栓治疗者继发左心室血栓风险更低。