王刚，范继红，刘江红，刘锐锋

随着经济社会的发展和生活方式的转变，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率逐年攀升，其中急性心肌梗死（AMI）作为严重亚型之一，因其高致死率和高致残率，严重威胁患者的生命安全、影响生活质量。传统观念认为，年龄是AMI的一个不可控的独立危险因素，即年龄越大发病率越高，但近年研究发现，AMI发病呈年轻化趋势[1-3]。目前尚不完全清楚各年龄组的心肌梗死患者有何不同的特征，本文纳入北京友谊医院心内科1370例符合研究要求的AMI患者，按照年龄分为不同的亚组，比较分析其临床基线资料特征、冠状动脉（冠脉）影像学特征、心功能评估、估测心肌梗死面积、以及MACE事件，以期明确不同年龄心肌梗死患者临床特征的差异点，为临床诊断和治疗制定个体化方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选2013年4月至2017年4月于首都医科大学附属北京友谊医院冠心病监护病房接受诊治的AMI患者1370例，其中男性1017例，女性353例，年龄25～90（63.07±12.34）岁，年龄中位数62.00（54.00～73.00）岁。所有入选患者均符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断标准。STEMI的诊断标准为心肌肌钙蛋白I超过参考值上限的99百分位，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁运动异常。NSTEMI的诊断标准为肌酐蛋白I超过参考值上限的99百分位，并同时伴有下列情况之一（或以上）者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁运动异常；冠脉造影异常。排除标准：伴有严重肝、肾、血液系统疾病者；伴恶性肿瘤者；伴严重活动性感染者；滥用药物、酗酒史者；临床资料不完整者。按年龄将患者分为5组：≤45岁组、≤55岁组、≤65岁组、≤75岁组和＞75岁组。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准，并获得所有研究参与者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基线特征数据收集通过电子病历回顾性收集患者的信息：性别、年龄、发病时间点（持续时间＞30 min的胸痛发作起始时间）、既往史（冠心病、陈旧心肌梗死、高血压）、家族史、吸烟饮酒史等。

1.2.2 实验室检查数据收集入院静脉采血实验室检查结果：血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。入院静脉采血及住院期间每日空腹静脉采血：N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白I。

1.2.3 冠脉造影资料收集冠脉造影通过桡动脉或股动脉途径进行，图像均经两名有经验的心血管专家独立分析。使用Gensini评分评估冠脉狭窄程度：对每支冠脉病变的狭窄程度进行评分，根据冠脉分支确定相对应的系数。各支冠脉狭窄程度评分与对应系数乘积之和即为Gensini评分。

1.2.4 住院期间临床资料收集超声心动图检查结果：左心室射血分数、Killip分级、住院期间PCI（主动脉内球囊反搏、支架植入、血栓抽吸）、住院期间抗血小板药物。MACE包括：心血管死亡、再发心肌梗死和脑卒中。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 25.0统计学软件分析。连续变量若服从正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，多组间均数的比较采用单因素方差分析，组间差异采用LSD法行多重比较。若非正态分布，采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，多组间比较采用非参数检验Kruskal-Wallis H检验，使用Bonferroni法校正P值。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验，同时使用Bonferroni法校正P值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI患者发病年龄的总体分析总体而言55岁以下的AMI患者占有相当的比例（28.60%），随着年龄增长AMI发病率有增加趋势；55～65岁为AMI的高发年龄段，该年龄段AMI患者占总体人群的29.90%，此后随着年龄增长，AMI发病率有下降趋势，表1。

表1 AMI患者发病年龄的总体分析

2.2 临床基线资料分析随年龄增加，男性比例逐渐下降，既往患冠心病比例增加，高血压、糖尿病患病率增加，糖化血红蛋白（HbA1c）水平有增高趋势；BMI降低，吸烟、饮酒比例减少；血脂有逐渐改善的趋势；ALT有降低趋势，血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）有增加趋势，表2。

表2 各组临床基线资料特点分析

图1 STEMI与NSTEMI患者发病年龄总体分布情况分析

2.3 冠脉病变特征随着患者年龄增加，STEMI有下降趋势但总体比例仍较高；冠脉主要分支狭窄比例越高，冠脉狭窄程度的Gensini积分越高；不同年龄组之间，冠脉主要分支完全闭塞的概率未见差异，总体侧支循环的概率未见差异（P＞0.05），表3。

表3 五组患者冠脉造影资料的比较结果

2.4 预后分析①心功能：随着年龄增加，NTproBNP峰值有逐渐增高的趋势，Killip2级以上比例逐渐增加，主动脉内球囊反搏应用比例逐渐增加，住院期间射血分数值有降低趋势；②心肌梗死面积：本研究以肌钙蛋白峰值来估测心肌梗死面积，各年龄组之间未见明显差异；③住院期间预后和住院天数：MACE事件有增多趋势，住院天数有延长趋势，具体见表4。

表4 五组患者住院期间结局分析

2.5 进一步对有差异的结果行回归分析作为次要终点的心功能（NT-proBNP峰值）与年龄有关（表5）；作为主要终点的MACE事件与年龄有关（表6）。回归分析进一步证实随年龄增加，心功能逐步加重，MACE事件逐渐增加。

表5 年龄及其他相关因素与NT-proBNP峰值的多元回归分析

表6 年龄及其他相关因素与住院期间MACE事件的Logistic回归分析

3 讨论

本研究对各年龄组AMI患者的基线资料特征、冠脉影像学特征、心功能评估、估测心肌梗死面积、MACE等分析研究后发现：

早发心肌梗死的患者（55岁以下）占有相当的比例。本研究结果与2017年阜外医院一项研究（我国AMI患者中，≤54岁患者所占比例最高29.1%）是一致的，说明AMI的发病年龄呈年轻化[4]。大部分年轻患者未发生心绞痛，首发表现是急性冠脉综合征，如不积极治疗则可进展为AMI[5-9]。

早发心肌梗死的患者，男性比例更高，多有不良生活方式（体质指数大、吸烟率高、饮酒率高、饮食习惯、懒动、睡眠不足）。此外，高血压、糖尿病、高脂血症、早发冠心病家族史是急性心肌梗死的独立危险因素。因此对于此类患者应积极控制已经存在的可控危险因素。如其危险因素能在中年和青少年中被有效识别和管理，可对冠心病做到早期预防，以降低AMI后不良事件风险[10]。

早发心肌梗死的患者，冠脉狭窄程度轻、心功能好、MACE事件少，估测心肌梗死面积不高于其他年龄组。与老年患者相比，年轻患者冠脉正常、轻微血管腔内异常和单支冠脉病变的发生率更高。老年患者多支病变，MACE事件明显增多，合并心衰、心源性休克增多，AMI并发心衰很常见，并与死亡风险显著增加相关。早期血运重建是改善心肌梗死后心衰及心源性休克预后的主要治疗手段。本研究局限性在于：数据来源于观察性研究，且为单中心研究，未来需要大规模的临床观察研究进一步验证。

综上所述，年轻心肌梗死患者中男性比例较高，与不良生活方式有关，但高血压和糖尿病患病率低、冠脉狭窄程度轻、心功能好、MACE事件少。高龄心肌梗死患者，则有相反趋势。早发AMI患者预后相对好，重在预防及控制危险因素；老年AMI预后差，除积极控制危险因素外，还应规律进行冠心病二级预防的治疗。