王凤霞，陶 静，许中兴，穆叶赛，李国庆

研究表明，尽管对于射血分数降低型心力衰竭(heart failure patients with reduced ejection fraction，HFrEF)病人治疗上已经取得了重大进展，但其预后仍较差，住院治疗后心力衰竭的年死亡率为20%～25%[1]。重症心力衰竭病人在静息或活动时均可引起呼吸困难但没有充血表现，床边检查基于此类病人的评估和监测仍然比较重要[2]。

失代偿阶段的心力衰竭病人，因心脏负荷加重、心排血量明显降低、神经激素系统过度激活等可导致血流动力学紊乱，在整个疾病病理生理进程中，不同程度心功能不全者可存在持续的心肌抑制情况[3]。目前研究显示，应用重组人脑利钠肽治疗失代偿性心力衰竭，不但能够安全、快速、有效地改善病人血流动力学参数、心脏功能，而且可使病人的临床症状明显改善[4]。重组人脑利钠肽与常规抗心力衰竭药物联用，能迅速纠正病人的血流动力学紊乱，改善心力衰竭症状，降低病死率[5]。在重组人脑利钠肽短时间治疗方面，Tycinska等[6]研究发现，连续静脉输注重组人脑利钠肽24 h，能快速改善失代偿性心力衰竭病人的血流动力学。急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性发作病人Ⅳ期临床研究证实使用重组人脑利钠肽后30 d内再住院率为5.65%[7]。本研究采用重组人脑利钠肽治疗射血分数降低型心力衰竭，观察其对病人血流动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2018年11月新疆维吾尔自治区人民医院心内科监护室收治的射血分数降低型心力衰竭病人64例，男38例，女26例，年龄42～89(65.66±9.54)岁。所有病人因严重心力衰竭而住院、静息时即有呼吸困难症状。

1.2 纳入标准 具有脉波指示剂连续心排血量(PICCO)监测指证，接受PICCO监测，注射用重组人脑利钠肽治疗；美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ①对注射用重组脑利钠肽中任何一种成分过敏的病人，有心源性休克或收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人。②妊娠期、哺乳期妇女，肾功能不全(血肌酐>440 μmol/L)。③有PICCO禁忌证：穿刺局部疑有感染或已有感染；严重出血性疾病；接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)；张力性气胸、心内分流、严重瓣膜反流、室间隔缺损、主动脉瘤、主动脉狭窄、肺叶切除术后、巨大肺栓塞等。④恶性心律失常、非窦性心律的病人。

1.4 药品及仪器 冻干重组人脑利钠肽，购自成都诺迪康生物制药有限公司。PICCO监测仪及热稀释导管包及压力监测套装：PHILIPS PICCO模块；热稀释导管包及压力监测套装[PULSION PVPK2014L16-N，含热稀释导管(PICCO导管)包(型号：PV2014L16N)、压力监测套装(型号：PV8215)]。

1.5 研究方法 病人入院后完善超声心动图Simpson法测量检查及相关辅助检查，明确有使用重组人脑利钠肽指证，植入PICCO后静卧5～10 min(减少活动或情绪改变对监测指标的影响)，校零中心静脉压(CVP)、动脉血压(ABP)；病人入院后均参照《2016 ESC急性与慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》给予基础药物治疗，在此基础上静脉给予重组人脑利钠肽0.15 μg/kg负荷量剂量，3～5 min静脉推注后予0.015 μg/(kg·min)维持。监测并记录病人0 h、3 h、24 h、72 h时每分输出量(CO)、心脏指数(CI)、血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、CVP、全心舒张末期容量指数(GEDVI)等血流动力学指标。

2 结 果

2.1 不同时间PICCO相关参数比较 经完全随机设计资料的方差分析，0 h、3 h、24 h、72 h时的CO、CI、ITBVI、CVP、GEDVI、EVLWI差异均有统计学意义(P<0.01)，进一步行LSD-t两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 不同时间PICCO相关参数比较(±s)

2.2 相关性分析 Pearson相关性分析显示，EVLWI与ITBVI、GEDVI呈正相关(r=0.551，P<0.01；r=0.593，P<0.01)；ITBVI与CVP呈正相关(r=0.740，P<0.01)，ITBVI、CVP与CI呈负相关(r=-0.409，P<0.01；r=-0.353，P<0.01)。详见图1～图5。

图1 EVLWI与ITBVI的相关性分析

图2 EVLWI与GEDVI的相关性分析

图3 ITBVI与CI的相关性分析

图4 ITBVI与CVP的相关性分析

图5 CVP与CI的相关性分析

3 讨 论

脑利钠肽(BNP)是一种心脏神经激素，是人体抵御心脏压力超负荷和容量超负荷的一个主要内分泌激素，在心室心肌中合成，可反映心室舒张和室壁张力，其水平与心力衰竭严重程度相关[8]。重组人脑利钠肽是人工合成的内源性激素，与BNP具有相同的氨基酸排序，可直接扩张血管，有效降低心脏前后负荷[9]。重组人脑利钠肽治疗通过与其受体结合并激活多种有效的生理效应改善心功能并降低主要心脏事件的发生率[8]，通过与利钠肽受体有机结合，激活鸟苷酸环化酶，促进动脉、静脉血管舒张，进而改善心功能，同时抑制近曲小管对钠的重吸收，提高肾小球滤过率而增加对钠的排泄，有利于促进水钠排泄，还可减少肾素、醛固酮的分泌，从而降低循环血量，减轻病人的水肿症状[10]，主要参与血压及体液内环境平衡的调节，增加血管的通透性，可持续改善血流动力学，除此之外重组人脑利钠肽还可迅速降低重症心力衰竭病人的肺毛细血管楔压(PCWP)，明显提高病人CO及左室射血分数，有效改善病人血流动力学多项指标。本研究通过PICCO监测技术对使用重组人脑利钠肽的射血分数降低型心力衰竭病人连续不同时段监测动态血流动力学参数，结果显示：在使用重组人脑利钠肽3 h、24 h、72 h时ITBVI、EVLWI、GEDVI、CVP与0 h比较差异均有统计学意义(P<0.01)，考虑与重组人脑利钠肽降低循环负荷、肺毛细血管楔压等有关，在使用重组人脑利钠肽3 h、24 h、72 h时CO、CI、ITBVI、EVLWI、GEDVI、CVP两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)，且结合病人临床上表现其心功能也明显改善，检测结果符合临床表现；相关性分析结果显示，EVLWI与ITBVI、GEDVI呈正相关(P<0.01)，ITBVI与CVP呈正相关(P<0.01)，ITBVI、CVP与CI呈负相关(P<0.01)。提示在使用重组人脑利钠肽3 h后对射血分数降低型心力衰竭病人各血流动力学参数均有影响，持续使用72 h作用最为明显，可改善病人心脏血流量、心肌收缩力、心脏前负荷、血管外肺水等。本研究通过对血容量变化过程中各血流动力学参数的变化趋势进行分析后认为，无论是CVP还是ITBVI，在每一个时间段的变化趋势均可反映血容量的变化趋势，ITBVI的变化与EVLWI、CVP、CI具有一致性，ITBVI与EVLWI呈正相关，即血管外肺水增高的同时胸腔内血容量亦增高，给予重组人脑利钠肽治疗后可有效降低，改善容量负荷，从而改善临床肺淤血、肺水肿症状；ITBVI与CVP、CI关系密切，呈负相关，即ITBVI越低则对应的CVP、CI值反而增高；ITBVI、CVP与CI呈负相关，即胸腔内血容量较少时病人CVP、CI随之下降。在临床工作中通过监测CVP反映充盈压力指标，还可以通过ITBVI反映血容量的总体变化， CVP结合ITBVI可为血流动力学评估提供更丰富而全面的信息，且两项指标均较为容易获得。因本研究为临床病例研究，样本量较小，观察病人的时限相对较短，短期内病人心功能已有显著改善，至于延长重组人脑利钠肽治疗时间是否能进一步改善病人心功能尚有待于进一步研究。