“互联网+”时代移动医疗助力心脏康复

2022-03-24徐亚伟孙逸凡

中国心血管杂志 2022年5期

徐亚伟孙逸凡

200072 上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院心血管内科

《中国心血管健康与疾病报告2021》数据显示，中国心血管病死亡居城乡居民总死亡原因的首位，农村为46.74%，城市为44.26%，推算目前中国心血管病患病人数3.3亿，并且这个数字在逐年增长[1]。

心脏康复(cardiac rehabilitation)是一种基于生理-心理-社会医学干预的综合性医疗措施，包括药物治疗、运动处方、认知行为改变、精神心理干预等。心脏康复是心血管疾病二级预防的重要组成部分，可以减少心脏病患者再入院率、死亡率、心血管事件发生率，改善患者预后，提高生活质量，使其回归正常生活[2]。心脏康复在国外已建立起了比较完善的体系，欧洲心脏病学会、美国心脏协会和美国心脏病学会均将心脏康复列为心血管疾病临床诊治指南推荐。全球很多国家和地区，包括美国、欧洲、日本等，都针对心脏康复制定了完善的指南、形成了成熟的模式，并给予了立法和医疗保险的支持。

我国心脏康复正处于飞速发展阶段，全国范围内的心脏康复中心数量从2012年的几家，增长到现在的上千家，相关共识和指南也在不断完善。尽管心脏康复对心血管病的益处已被反复证实，许多国家也为心脏康复提供了大力支持，但目前世界范围内心脏病患者康复的现状仍不容乐观。国内外多项研究表明，各类心脏病患者的心脏康复参与率仅在10%～50%之间[3-6]。造成这一现象的原因主要是患者依从性不佳，其他原因包括患者对于康复的认知不足、缺乏时间和动力、交通不便等。这些患者的心血管事件复发率和再入院率都很高，从而导致生存机会和生活质量降低[7]。为了防止这种情况发生，使更多患者能够参与到心脏康复中来，我们需要找到一种传统心脏康复的替代方案，而结合移动医疗(mobile health，mHealth)就是一个可以极大提高患者依从性的领域。

1 mHealth应用于心脏康复的发展历史

mHealth最初应用于心脏病患者是作为一种远程生理体征监测手段，如欧洲EPI-MEDICS项目(2001—2004年)，其开发出一种便携式心电记录仪，通过蓝牙连接患者手机，记录心电并通过短信发送给医生。此后，随着网络信息技术的发展以及智能手机的普及，这种单向的远程监测逐渐升级成为一个系统性、全方位、多病种的远程患者管理体系。紧接着，心脏康复领域在心血管病系统中的重要性不断提升，相关指南、政策相继出台，但许多研究发现患者的心脏康复参与率远低于预期水平。

为了提高心脏康复参与率，学者专家开始寻找出路，结合mHealth技术就是其中最热门的方向之一，大量mHealth技术应用于心脏康复的研究被展开，其中规模最大的是MyHeart Counts 心血管健康研究、Health eHeart研究和Apple心脏研究[8-10]，他们分别招募了48 968、66 788和419 297名参与者，展现了mHealth技术应用于大规模数据收集、管理、分析、传输的有效性和可行性。

此外，还有Suaya等[5]和Cai等[11]对比了在不同人群中，传统心脏康复与结合mHealth的心脏康复之间的疗效差异，发现结合mHealth的心脏康复组的疗效不劣于传统心脏康复组，并且患者参与率大大提高。

Nabutovsky等[12]考虑到心血管疾病患者越来越年轻化的趋势，对比了mHealth技术应用于年轻人和老年人的效果，发现年轻患者对健康生活方式建议有更多的兴趣，对于远程心脏康复的接受度也更高。

Gonzalez-Garcia等[13]进行了一项国际多中心研究，利用mHealth技术——Mobile Health Platform，将比利时、荷兰、波兰、西班牙和瑞典共1 500多例患者置于同一个移动平台上进行心脏康复和管理，证实了医疗团队通过mHealth技术跨国监测和指导患者的可行性，以及mHealth技术跨国处理患者数据的完整性、安全性和可操作性，并提出可以将mHealth技术用于对欧洲心肌梗死后患者二级预防的随访。

随着大量数据证实了mHealth应用于心脏康复的可行性、安全性和有效性，各类应用mHealth技术结合心脏康复的系统设备层出不穷，尤其是近三年，受到疫情影响，在常规心脏康复开展受阻的大环境下，患者对于远程居家心脏康复的需求与日俱增，越来越多的目光聚焦在了mHealth上。

2 mHealth应用于心脏康复的现状

2.1 设备与平台

目前主流的mHealth系统一般包括以下4个方面。

2.1.1 可穿戴设备比较常见的是智能手表、心率带(胸前佩戴)、手持心电监测仪、心电衣。其中，心电衣是目前最准确的监测设备，包括12导联心电图、外接血压计和血氧仪，可以实现全天的三合一(心电、血压、血氧)监测。

2.1.2 应用程序或软件一般以手机APP、电脑软件、电子邮件、手机短信的形式出现，提供患者管理内容，包括采集、储存患者生命体征参数(脉搏、血压、心率、心排血量、体温、呼吸频率和氧饱和度等)；跟踪记录患者日常活动、体力活动和运动训练；记录和智能分析获得的健康信息等。而医生通过应用程序收集、记录、分析患者数据，了解患者疾病情况和个体活动情况，并给予远程反馈和处方指导等。

2.1.3 交互平台提供患者和医护人员之间的交流平台，常见的是患者上传自身情况反馈，医生下发任务指令的非双向实时交流平台，也有类似微信的实时交流平台。

2.1.4 其他功能包括服药提醒，视频指导，自我健康管理(居家自测血压、心率、血糖等)，营养处方指导，戒烟指导，电子健康记录，以及患者科普教育内容和心理健康自测等。

2.2 具体应用

国内mHealth应用于心脏康复尚处于起步阶段，虽然已有许多相关研究出现，比如关于心房颤动患者居家康复效果的研究[11]，但多为单中心、小样本量的研究，样本数量无法突破千例，尚缺乏大规模、多中心的相关临床试验，如何大范围开展基于mHealth的心脏康复仍是我们需要解决的一个难题。

此外，我国各地区心脏康复技术发展并不平衡，西部明显落后于东部，不能满足心血管疾病患者日益增长的心脏康复需求。如何统筹调配各地区心脏康复资源，是另一个我们需要解决的难题。

在实际应用方面，如何实现医疗资源与移动平台有效对接是重中之重。目前市场上有各种各样的关于心脏病管理的移动平台，大规模的如MyHeart、eHeart等，小规模的更是不计其数。然而，其中绝大部分是没有医疗资质的，没有相应的专业医疗团队进行服务，只能起到日常监测作用，不能给出专业指导和有效反馈。究其原因，现在移动技术的门槛大大降低，便携式设备、应用程序非常容易被复制并投入使用，但医疗机构方面由于各种原因较少参与其中，从而导致这些APP或软件徒有空壳而缺乏专业的内容，只能进行一些生命体征参数的自我监测，无法建立起一个完善的远程医疗体系。这其实是当下mHealth应用的一个误区——以平台为主体，仅仅把mHealth技术当作设备+应用程序来使用，忽略了医生端的重要性，也忽略了医患间密切联系的重要性。

2.3 应用于出院患者随访

这是目前比较主流的mHealth对于心脏康复的应用场景，在心脏病患者出院前，医生会建立患者的随访档案，给患者发放可穿戴设备，开具随访计划并记录于移动平台中。患者出院后，需根据随访计划要求，进行自我生命体征监测、执行运动训练、来院随访等。移动平台会将患者的数据记录并初步分析，再将结果反馈给医生和患者，医生会根据反馈结果，远程指导患者进行康复或调整计划。如果患者数据出现异常，移动平台也会立即向医生和患者发出警报，以便医生进行快速处理。最后，整个随访计划完成之后，患者再归还可穿戴设备。

2.4 应用于医疗分级转诊体系

我们进行心脏康复中心建设的其中一个目的就是统筹医疗资源，连接医院、患者以及远程监测服务平台，搭建互联网医院体系，建立起一个广大的云端患者数据库，实现患者在院内院外的快速就诊、远程监控和实时反馈，这个体系需要三个步骤：

第一是院内管理阶段，给每一个患者建立心脏康复档案，将患者的基本信息和康复进程记录其中，后续医务人员再跟进患者的康复进程并实时记录反馈(包括院内康复和居家康复)，这样我们就可以得到一位患者的全面信息并储存于云端数据库。其中，mHealth技术可以给医院设计一个医院端的管理平台，并提供一个云端服务器。

第二是患者出院后的随访阶段，也是目前三个阶段中mHealth技术应用最为广泛的一个阶段。首先，mHealth技术提供医生端和患者端的移动平台(如手机APP)，其次，医患通过移动平台建立联系，医生给患者下达随访任务或居家康复处方，患者执行医生的处方并按时反馈自身情况。此外，如果患者反馈数据异常，平台会向医生发出反馈为异常事件，医生根据情况分析患者数据并将结果再反馈给患者，患者再根据医生的指导进行操作。

第三阶段则是将mHealth技术应用于分级诊疗体系中，上级医院、下级医院、社区医院以及患者本身之间，通过移动平台互通患者数据，上级医院将稳定的心脏康复Ⅲ期患者下放到患者就近的社区医院进行长期康复管理，下级医院、社区医院将疑难杂症、重症患者上传到上级医院进行治疗，而患者可通过移动平台全程参与这一进程，实现上下转诊一体化。

最终，实现mHealth技术应用于心血管疾病患者心脏康复的全周期管理。

3 mHealth应用于心脏康复的优势

3.1 对于患者

mHealth技术可以降低他们参与心脏康复的成本，包括经济成本(如路费、就诊费等)和时间成本(如住院时间、预约心脏康复时间等)，从而提高患者的依从性和心脏康复参与率。此外，患者还可以通过mHealth更便捷地获取信息，如疾病相关知识、科普教育等。

3.2 对于医院和医生

mHealth技术可以减少医生工作量，提高医生管理患者的效率，缓解三甲医院床位紧张问题，以及提高下级医院的院外治疗效果等。

4 mHealth结合心脏康复的发展方向

4.1 医疗体系的完善

完善相关医疗体系是mHealth结合心脏康复最重要的一个发展方向。它主要有三个方面，一是明确mHealth应用于心脏康复的场景，然后根据需求搭建起该场景结合mHealth的平台，再完善整个体系流程，分工明确，各司其职，如前文提到的mHealth应用于医疗分级转诊体系；第二个方面是建立监管体系，这需要国家级别的监管部门参与其中，以法律法规保障医生患者的权益不受侵犯，查处违规行为，剔除不合格的移动平台或人员，从而确保mHealth被正当地应用于心脏康复；第三个方面是医疗保障体系，对于这样一个新兴的互联网医院体系，医保是否能参与其中并给予支持是非常关键的。当然在医保参与进来前，我们首先需要更多的循证支持，虽然mHealth结合心脏康复的可行性、安全性、有效性已被大量研究证实，但是目前尚无mHealth心脏康复的指南或专家共识被编撰出版，缺少权威性的归纳总结，这一点需要我们共同努力。

4.2 移动平台的简化

简便易操作是使患者接受和使用mHealth相关的应用程序的关键因素，尤其对于老年人而言。移动平台的简化有两个方向，一是简化操作方式，比如患者端界面要相对干净整洁；供选择的内容必须清晰、明确；不同功能间的切换步骤越少越好等。第二是信息展现简单，尽量减少专业术语的出现，以通俗易懂的描述，辅以图表化的数据对比，使患者能够快速理解自己的健康状况[7]。