谭碧峰，黄友良，凌 莎，曾爱军，高 丹，李 煜，刘 寅，彭子瑶

（湖南医药学院第一附属医院心血管内科，湖南 怀化 418000）

H 型高血压（H-type hypertension）指血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平升高的原发性高血压[1]。H 型高血压的发病与患者的生活习惯、叶酸缺乏、遗传、环境等影响因素有关[2]。高血压和高同型半胱氨酸（hyperhomocysteinemia，HHcy）是导致心脑血管事件的两个可干预的重要独立危险因素[3]。为探讨不同药物组对H 型高血压患者的降压疗效和不同因素对H 型高血压疗效的影响，本研究采用马来酸依那普利叶酸片+氨氯地平片+行为生活方式干预、马来酸依那普利叶酸片+氨氯地平片和马来酸依那普利片+氨氯地平片对中、重度H 型高血压患者进行治疗，并对年龄、性别、分组干预方式、生活水平、高血压家族史、吸烟、饮酒、饮食习惯、工作性质、是否患肾脏疾病、不良反应、用药依从性进行有序多分类Logistic 回归分析，旨在为H 型高血压患者的降压疗效干预提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月-2020 年12 月在湖南省怀化市辖区社区中筛选出的中重度H 型高血压患者300 例作为研究对象。年龄30～80 岁，平均年龄（62.32±7.61）岁；男167 例，女133 例。纳入标准[4]：所有患者均为中重度原发性高血压，收缩压（SBP）≥160 mmHg 和/或舒张压（DBP）≥100 mmHg；Hcy≥15 μmol/L。排除标准：①继发性高血压；②合并严重心肺疾病或外周血管病者；③严重肝肾功能不全者；④甲状腺功能亢进或衰退者；⑤恶性肿瘤及严重精神疾病者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦近2 周服用叶酸或其复方制剂、复合维生素者；⑧不愿接受随访者及对研究药物有过敏和明确禁忌证的患者。采用随机数字表法将入选患者分为综合干预组、治疗组和对照组，每组100 例。所有患者均签署知情同意书，且本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 以问卷形式收集年龄、性别、分组干预方式、生活水平、高血压家族史、Hcy 水平、吸烟、饮酒、饮食习惯、工作性质、饭菜是否油腻、是否患肾脏疾病、用药不良反应及依从性情况。

1.2.2 治疗方法 所有研究对象进入研究前停用一切降压药物，经过2 周的洗脱期，改用本研究所用药物。新发病例没有服用降压药的患者直接服用研究药物。治疗组给予口服马来酸依那普利叶酸片1 片（深圳奥萨制药有限公司，国药准字H20103723，规格：10.0 mg/0.8 mg），氨氯地平片2.5 mg（宁波大红鹰药业股份有限公司，国药准字H20020161，规格：5.0 mg）；综合干预组给予口服马来酸依那普利叶酸片1 片，氨氯地平2.5 mg，并且给予行为生活方式干预。干预内容主要包括减少钠盐摄入（每日食盐摄入量不超过6 g）、控制体重（控制能量摄入，增加体力活动）、戒烟（避免被动吸烟）、限制饮酒（每日白酒＜50 ml，葡萄酒＜100 ml 或啤酒＜300 ml）、体育运动（中等体力活动，3～5 次/周，每次持续30 min 左右）、合理膳食（营养均衡，每日食用油摄入不超过25 g，不吃动物内脏，多吃蔬菜水果，适当摄入鱼、豆、蛋等）。对照组给予口服马来酸依那普利片10 mg（扬子江药业集团，国药准字H32026567，规格：10.0 mg），氨氯地平2.5 mg。所有药物均为1 次/d，患者均为每日晨起后于上午8∶00～10∶00 服药，连续服用6 个月。以上各组经治疗1 个月后，血压达标者按原方案继续服药治疗；若血压不达标，SBP≥140 mmHg 和/或DBP≥90 mmHg，则氨氯地平增量至5 mg，2 个月后若血压仍不达标，则氨氯地平增量至10 mg 次/d，全部治疗时间为6 个月。在治疗过程中，每2 个月对研究对象进行1 次电话随访及社区医院复查，并监测血压、Hcy 和服药依从性及服药期间不良反应发生情况。

1.2.3 实验室指标检测 所有研究对象在服用降压药前1 d 和服药6 个月后的清晨使用EDTA 抗凝管采集空腹静脉血10 ml，静置2 h 后，经0 ℃～4 ℃，3000 r/min离心15 min 分离血浆，分离出的血浆放入-20 ℃冰箱中保存备用。采用循环酶法测定空腹血浆Hcy 浓度，所有血样由专人按统一要求常规检测肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标。

1.3 疗效判断标准 降压疗效分为显效、有效和无效。显效：患者经治疗后，舒张压下降幅度≥10 mmHg，血压正常，或舒张压下降幅度≥20mmHg。有效：患者经治疗后，舒张压下降幅度＜10 mmHg，但已降为正常水平，或舒张压下降幅度为10～19 mmHg，或收缩压下降≥30 mmHg。无效：患者经治疗后，血压无变化/恶化或未达以上标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。降Hcy 疗效标准：当血浆Hcy 水平下降幅度≥20%时，则可判定为有效。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1 软件包建立数据库，应用SPSS 22.0 软件包进行统计学分析；正态分布的计量资料以（）表示，计量资料的比较采用成组设计t检验；疗效分析时，同组治疗前后采用配对t检验，组间比较采用方差分析。计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。应用有序多分类Logistic回归模型分析H 型高血压疗效的影响因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较 综合干预组、治疗组、对照组分别脱落4 例、8 例、10 例，最终纳入分别为96例、92 例、90 例。三组降压总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=8.520，P＞0.05）；综合干预组与治疗组的降Hcy 总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=13.961，P＜0.05），见表1。

表1 三组临床疗效比较[n（%）]

2.2 三组H 型高血压患者治疗前后血压及Hcy 水平比较 治疗6 个月后，综合干预组、治疗组及对照组患者的SBP、DBP 较治疗前降低，综合干预组SBP、DBP 低于治疗组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而治疗组和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组及综合干预组血浆Hcy 较治疗前降低（P＜0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组血浆Hcy 下降不明显，见表2。

表2 三组治疗前后血压、血浆Hcy 比较（）

表2 三组治疗前后血压、血浆Hcy 比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与治疗组治疗后比较，bP＜0.05；与对照组治疗后比较cP＜0.05

2.3 H 型高血压患者疗效影响因素的单因素分析以H 型高血压患者疗效为因变量，对年龄、性别、分组干预方式、生活水平、高血压家族史、吸烟、饮酒、饮食习惯、工作性质、是否患肾脏疾病、不良反应、用药依从性，共12 个研究因素行单因素有序Logistic回归分析，因变量和变量及赋值情况见表3。结果显示：分组干预方式、吸烟、是否患肾脏疾病、用药依从性与H 型高血压疗效有关，见表4。

表3 H 型高血压疗效的研究因素赋值

表4 H 型高血压疗效影响因素的单因素有序Logistic 回归分析

表4（续）

2.4 H 型高血压患者疗效影响因素的有序多分类Logistic 回归分析 以H 型高血压疗效（无效、有效、显效）为因变量，将单因素分析中筛选出以P＜0.2 的变量引入有序多分类Logistic 回归模型，拟合检验结果显示：对数似然值为112.071，对应显著性水平P=0.021；拟合优度检验Pearson 值为0.462，Cox 和Snell、Nagelkerke 及McFadden 伪决定系数值分别为0.325、0.312、0.107，说明该模型拟合效果好，平行线检验结果χ2=12.137，P=0.996，说明本研究适合于采用有序多分类Logistic 回归分析，结果是有意义的，回归结果显示见表5。

表5 H 型高血压疗效影响因素的有序多分类Logistic 回归分析

3 讨论

据《中国居民营养与慢性病状况》报告显示，我国高血压患病率达到27.5%，总人数约为3 亿人，高血压患者普遍存在HHcy、低叶酸现象，其中有约75%的原发性高血压患者属于H 型高血压[5]，HHcy可加重氧自由基及血管内皮损伤，增加高血压病患者卒中的风险[6，7]，高血压与血Hcy 水平升高对心脑血管事件的发生具有显著协同作用[3]。本研究结果显示：H 型高血压患者经治疗6 个月后，三组患者的总有效率达到90%以上，且SBP 和DBP 较治疗前均显著降低（P＜0.05）。脑卒中一级预防研究显示：血Hcy 与血压水平呈正相关，血Hcy 水平与降压药物的降压疗效也密切相关[8]。研究显示，含有叶酸的复方降压制剂不仅能降低血压和降Hcy 具有显著性[9]，而且对心脏结构及功能的各项指标恢复正常[10]、缓解肾功能受损[11]具有很好的治疗效果。因此，对于中重度H 型高血压患者，必须降压达标和降低Hcy 水平，单独降压对于H 型高血压患者所带来的获益是不充分的[12]。本研究结果表明，经降压达标后，综合干预组和治疗组的Hcy 水平均较治疗前降低（P＜0.05）。

以往研究显示，年龄[13]、性别、生活水平、高血压家族史、Hcy 水平[14]、血脂[15]、吸烟[16]、饮酒、饮食习惯、工作性质、肾功能不全[17]、用药不良反应及依从性等与高血压的发生发展密切相关。但是，以往的相关研究多采用简单的统计描述和相关性分析，其中对H 型高血压的降压疗效的影响因素分析比较少见，为避免了单变量假设检验增加假阳性错误的概率，本研究采用复杂的有序多分类Logistic 回归模型进行多变量分析更为科学。

本研究首先通过单因素有序Logistic 回归分析，发现性别、分组干预方式、吸烟、是否患肾脏疾病、用药不良反应与依从性与H 型高血压疗效有关，而年龄、生活水平、高血压家族史、饮酒、饮食习惯和工作性质无显著相关性。对单因素分析中筛选出以P＜0.2 的6 个变量引入有序多分类Logistic 回归模型进行分析结果显示：分组干预方式、是否患肾脏疾病、用药依从性是影响H 型高血压疗效的独立因素（P＜0.05）。其中综合干预及用药依从性是H 型高血压疗效的主要影响因素。流行病学调查表明：Hcy 每增加5 μmol/L，脑卒中危险就增加60%[18]，H型高血压患者心脑血管事件的发生风险较普通高血压患者高出约11.3 倍[19]，较正常人群高出25～30倍，HHcy 与肾脏疾病密切相关[20]。由于本研究随访持续时间不长，分组病例数较少，而H 型高血压是一个持续进展的疾病，某些患者降压达标后的获益及影响因素还难以定论。因此，对于H 型高血压的疗效及获益仍需要大样本量及追踪更长时间方能达到更为客观的评价。

综上所述，H 型高血压是一种进展性疾病，血浆HHcy 可显著增加脑卒中风险。不同用药及干预方式、是否患肾脏疾病、用药依从性是影响H 型高血压疗效的独立相关因素，在临床中及早对H 型高血压患者进行综合干预，积极控制血压、保护肾功能和降低Hcy 水平，有助于提高H 型高血压患者的降压疗效和降低卒中风险，改善预后。