梁文青 程凯 巩子汉 孟丹华 左阳 佘楷杰 杨婧雯 岳广欣

抑郁症目前已经成为高发的精神疾病之一，以持续性的情绪低落、悲观等为主要临床表现[1]。抑郁症的病因和发病机制比较复杂，尚未完全清楚，目前有以下几种假说：神经递质假说、下丘脑—垂体—肾上腺轴(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis ，HPA轴)假说、细胞分子假说、神经营养因子假说、表观遗传学假说等[2-3]。抑郁症临床表现与中医典籍中“百合病”“脏躁”“郁证”等较为相似，故诸多学者从这些类似病证中推测其病机。总结古人的临床经验和学术思想，结合现代研究表明[4]，郁证的致病脏腑主要为肝、心、脾，常见病机有肝气郁结、心阴亏虚、心脾两虚、肝郁脾虚等。可见，从肝论治更符合临床实际，故常用逍遥散论治。经多项研究证明，逍遥散治疗抑郁症有一定的临床疗效，本文总结基础研究证据，探讨逍遥散抗抑郁的药理学机制研究近年的研究进展。

1 逍遥散对神经可塑性的调节机制

1.1 提高脑源性神经营养因子水平改善神经可塑性

脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)是在脑内合成的一种蛋白质，它广泛分布于中枢神经系统内，在中枢神经系统发育过程中，对神经元的存活、分化和生长发育起重要作用，调节人体学习、记忆和行为的相关神经元[5]。有研究表明[6]逍遥散可能通过调节星形胶质细胞和神经元功能，促进BDNF和神经生长因子(nerve growth factor，NGF)的合成和分泌，从而改善慢性应激引起的抑郁症状。还可通过激活BDNF-TrkB-CREB[7]、P13K-AKT-Nrf2/BDNF[8]信号通路，提高BDNF水平，改善神经可塑性。逍遥散全方及柴当薄组连续给药4周，可对抗慢性不可预知温和应激(chronic unpredictable mild stress，CUMS)大鼠外周与中枢部位BDNF、酪氨酸激酶受体(tyrosine kinase receptor B，TrkB)、环磷腺苷效应元件结合蛋白(cAMP-response element binding protein，CREB)水平的下调，表明该拆方药对及逍遥散通过上调BDNF-TrkB-CREB水平发挥抗抑郁作用，且柴胡—当归—薄荷抗抑郁作用与全方相当，这为临床精简药方提供了依据[7，9]。亦有研究证明逍遥散可通过激活TrkB诱导CREB磷酸化进而上调BDNF水平，改善妊娠期抑郁子代小鼠抑郁症状，这为逍遥散在抑郁症临床应用中扩大治疗范围提供了理论基础[10]。

逍遥散通过调节BDNF信号通路，影响神经可塑性，减少神经元损害，从而起到抗抑郁作用。且通过妊娠期给药，可以改善子代小鼠的抑郁状况，为抑郁症的预防提供了新的思路和方法。

1.2 降低一氧化氮含量改善神经可塑性

一氧化氮(nitric oxide,NO)是目前所知最强的血管舒张因子和收缩因子，它能作为介质、信使、递质或细胞功能调节因子参与机体许多生理或病理过程。在中枢神经系统方面，可以促进递质释放，参与突触可塑性过程，调节血脑屏障的通透性，参与脑的高级功能活动，如学习和记忆功能等。高浓度的NO具有细胞毒性作用，可以加重缺血性脑组织损害，导致神经细胞死亡。有研究表明谷氨酸等兴奋性氨基酸可作用于N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受体，使Ca2+内流导致细胞内浓度过高并与钙调蛋白结合于NOS相应位点，激活诱导型NOS(inducible nitric oxide synthase，iNOS)，催化L-精氨酸为瓜氨酸，引起包括脑组织在内的广泛组织NO的产生增加，产生的NO可迅速与临近部位的可溶性鸟苷酸环化酶(soluble guanylate cyclase ，sGC)结合，催化鸟苷三磷酸转化为环磷酸鸟苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)，后者又介导蛋白质的磷酸化反应产生各种生理病理效应，从而导致抑郁[11]。逍遥散[12]可通过上调nNOS(neuronal nitric oxide synthase)、iNOS和降低eNOS(endothelial nitric oxide synthases)蛋白水平，增强对海马神经元组织和血管内皮的保护作用。NO又可调节血清素(serotonin，5-HT)、多巴胺(dopamine，DA)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、谷氨酸等多种神经递质的释放[13]，影响神经可塑性，从而引起抑郁症的发生。而方中白芍的成分芍药苷也主要是通过降低NO含量而减少神经毒性，减少神经元的萎缩及坏死实现抗抑郁作用[14]。

谷氨酸等兴奋性氨基酸可以引起NO增高，而NO又可以调节谷氨酸及单胺类神经递质等的释放，影响神经可塑性。逍遥散可以通过降低NO含量或调节神经递质的释放，减轻细胞毒性，减少神经细胞死亡，调节神经可塑性，改善抑郁样行为，体现了逍遥散作用多靶点、多方向的特点。

1.3 调节中枢AMPA受体(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxa-zolep-propionate receptor,AMPAR)改善神经可塑性

AMPA受体介导中枢神经系统快速兴奋性突触传递，参与调节学习和记忆活动。芝加哥天蓝6B(CSB6B)抑制囊泡谷氨酸转运体(recombinant vesicular glutamate transporter 1 ,VGLUT1)的功能，导致AMPA受体GluR1下调，BDNF、VGF神经生长因子诱导蛋白表达减少，诱导抑郁样行为[15]。逍遥散通过缓解海马CA1区抑制状态[16]，拮抗杏仁核AMPA受体，纠正杏仁核和海马的“兴奋—抑制”失衡[17]，通过调节AMPA受体相关蛋白及辅助因子的作用来调节突触可塑性，从而双向调节中枢神经系统，改善抑郁状态[18]。逍遥散可下调大鼠GluR1在CA1、DG区免疫阳性反应物，上调大鼠GluR2在CA1、CA3、DG区免疫阳性反应物，具有双重调节作用，显示了逍遥散在调节抑郁状态方面的优势[19]。GluR2/4为抑郁症发病机制中关键靶点，针刺刺激可以提高模型大鼠海马—额叶的GluR2/4的表达[20]，逍遥散和针灸结合，可扩增治疗靶点，更好地调节神经可塑性，从而提高临床疗效。

逍遥散具备双向调节作用，可以对不同脑区的受体起到相反的调节作用，平衡脑区间的“兴奋—抑制”状态，从而调节神经可塑性，改善抑郁状态，这也是中药优于西药之处，把握中药的双向调节作用，突出其作用特点，为临床提供更好的治疗方案，为科研提供更多的探索思路，为中药的开发与新药的研制提供更多的可能。

2 逍遥散通过调节免疫炎症反应改善抑郁状态

2.1 调节单胺类神经递质改善免疫炎症反应

单胺类神经递质主要包括5-HT、NE和DA等。5-HT是体内重要的神经递质，又称血清素，在中枢神经系统中分布广泛，它不仅与炎症和免疫有关，还参与体内许多生理和病理过程。经研究发现[21]，在抑郁状态下5-HT的浓度下降、重摄率提高。根据其下降趋势的明显程度，还可用于判断抑郁症的严重程度[22]。有研究发现[23]炎症和细胞介导的免疫反应仅限于5-HT自身免疫反应阳性的抑郁症患者，其可能是由5-HT与氧化和亚硝化应激( inflammation, oxidative & nitrosative stress,IO&NS)通路之间的关系引起的。血浆促炎细胞因子(proinflammatory cytokines,PICs)激活吲哚胺2,3-双加氧酶(indoleamine2,3-dioxygenase,IDO)可能会降低血浆和大脑中的色氨酸，从而进一步耗尽大脑中的5-HT含量，加重5-HT自身免疫的影响[24]。其次，IDO激活导致抑郁、焦虑和神经毒性的色氨酸分解代谢产物增加，产生神经毒性作用，加重5-HT消耗。因此，由自身免疫反应引起的5-HT的减少可能进一步增加炎症，抑郁可能是由于5-HT和炎症通路之间的相互作用所致[23]。

经研究表明[25]，应激状态下大鼠海马内色氨酸的含量升高, 5-HT的含量却下降, 可能是应激抑制了海马内色氨酸生成5-HT的代谢途径; 而逍遥散对抑郁症模型大鼠海马内色氨酸代谢及5-HT的合成有一定调节作用, 表明逍遥散能使色氨酸更多地向5-HT方向转化, 改善5-HT系统功能紊乱，从而调节抑郁状态。逍遥散中柴胡的主要成分柴胡皂苷A可上调高香草酸(homovanillic acid,HVA)、NE、DA和5-HT，从而起到调整抑郁状态的作用[26]。还有研究发现[27]无抽搐电休克治疗也可有效调节神经营养因子BDNF、5-HT水平。而刘义等[28]研究亦表明，与药物组治疗4周末相比，针药组促炎性细胞因子白介素-1β(interleukin-1 beta ，IL-1β)、白介素-6(interleukin 6，IL-6)水平明显降低，而抗炎性细胞因子白介素4(interleukin-4，IL-4)、白介素10(interleukin-10，IL-10),水平明显升高，可见针药联合治疗更有利于调节抑郁障碍患者血清炎性细胞因子的失衡，降低机体炎症反应。

单胺类神经递质在抑郁症的发病机制假说中占有重要地位，可与炎症因子通路相互作用，引起神经元异常，从而导致抑郁的产生，目前可作为抑郁症的诊断标准之一。逍遥散可以通过调节单胺类神经递质及炎症细胞因子水平改善抑郁状态，且联合针刺疗法，能更快、更有效地缓解抑郁障碍急性期症状，也为抗抑郁治疗提供更多的方案和选择。

2.2 降低多种细胞因子水平改善免疫炎症反应

细胞因子是由免疫细胞和某些非免疫细胞经刺激而合成、分泌的一类具有广泛生物活性的小分子蛋白质，具有调节固有免疫、适应性免疫、细胞生长和损伤组织修复等功能。细胞因子可分为白细胞介素、干扰素、趋化因子和生长因子等。有研究[29]表明CUMS能上调大鼠免疫细胞的功能，导致细胞因子过表达和HPA轴过度激活，大鼠血清IL-1β、IL-6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、γ干扰素(IFN-γ)和皮质酮(corticosterone, CORT)水平均异常升高。而Cort可通过血脑屏障，与中枢糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor, GC-R)结合，形成Cort-GC-R复合物并进入细胞核，从基因水平干扰中枢5-HT/CREB/BDNF信号通路的正常传递，导致抑郁症的发生。其通过研究发现逍遥散通过下调炎性细胞因子和皮质酮水平发挥抗抑郁效应，此作用与该方影响5-HT、BDNF水平的作用是相互依存的。且通过拆方药对发现逍遥散对细胞因子的影响主要与体现疏肝治法的柴胡—薄荷药组有关，而对内分泌系统的干预主要与体现养血治法的当归-白芍药组有关。有研究发现抑郁症患者血清TNF-α、白介素8(interleukin-8，IL-8)、细胞间粘附分子(intercellular cell adhesion molecule-1 ，ICAM-1)、核转录因子(nuclear factor- kappa B，NF-kB)、白介素13(interleukin-13，IL-13)、白介素17(interleukin-17，IL-17)、IL-6含量升高也提示应激大鼠体内还是存在慢性炎症反应[30-32]，逍遥散可通过调控大鼠海马区炎性因子水平，恢复细胞免疫平衡[33-34]，从而改善抑郁状态。

经研究发现[35]，大脑皮层和海马内星形胶质细胞(astrocyte，AST)形态、功能和可塑性的改变也是抑郁症患者的一个主要病变。逍遥散通过成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)和转化生长因子(transforming growth factor-β，TGF-β)调控前额皮质AST功能，从而改善抑郁状态[36]。在应激状态下，小胶质细胞可以释放多种促炎细胞因子，引起神经元和星形胶质细胞的功能异常，从而引起抑郁状态[37]。逍遥散可能部分是通过上调髓样细胞触发性受体-2( triggering receptor expressed on myeloid cells 2，TREM2)表达，调节小胶质细胞向M2表型转化，增加对髓鞘碎片吞噬能力，减轻局部炎症反应，促进髓鞘再生，从而改善抑郁表型[38]。

逍遥散可以直接调节多种细胞因子水平，也可通过调节胶质细胞功能间接改善机体免疫炎症反应，恢复细胞免疫平衡，从而起到抗抑郁作用。通过对拆方药对的研究，不同药对的疗效有所侧重，为临床中药配伍提供更多思路和选择，有助于增强疗效。

3 调节下丘脑—垂体—肾上腺轴改善抑郁状态

神经内分泌系统特别是HPA轴功能的改变对抑郁症的发生、发展有着重要的影响。HPA轴是神经内分泌系统的重要部分，参与控制应激反应，并调节体内消化、免疫反应、心情和情绪、性行为，以及能量储存等多种活动。有研究[39]发现抑郁症状态下，患者的血清促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮质醇(cortisel,CORT)及miR-18a水平显著上升，表明了HPA轴功能亢进是抑郁症重要的病理生理变化。通过中剂量或高剂量的加味逍遥散干预后，能明显下调CRH、ACTH及CORT的水平，在一定程度上拮抗HPA轴功能的亢进，达到改善抑郁症状的目的[40]。逍遥抗癌解郁方可通过上调GC-R的表达[41]，增强HPA轴的负反馈调节，提高海马中BDNF的表达，还可通过提升突触后致密蛋白95(postsynaptic density protein-95，PSD95)表达[42]，从而改善海马结构，增强海马神经元突触可塑性。且从单味药柴胡的研究发现，其主要成分柴胡皂苷可通过调节胆碱能神经系统，抑制HPA轴激活，降低皮质醇水平，从而调节抑郁状态[43]。

应激状态下，HPA轴高度激活，糖皮质激素分泌过多，海马区GR受体下降，引起BDNF信号通路异常，神经可塑性改变，导致抑郁状态。逍遥散可以通过拮抗HPA轴高反应性，提高BDNF水平，调节神经可塑性，从而改善抑郁状态。

4 通过改善局部脏腑功能调节抑郁状态

4.1 调节胃肠功能紊乱

胃肠功能失调是抑郁症常见的伴随症状。逍遥散除了直接调整抑郁状态外，还可通过调节胃肠功能进行辅助治疗。有研究[44]发现CUMS抑郁症模型大鼠的血清胃动素及胃泌素含量均有所下降，提示CUMS模型可使大鼠胃肠激素分泌紊乱，出现胃肠运动失调。逍遥散可对模型大鼠血清胃动素及胃泌素水平的低下呈现对抗趋势，逍遥散对抗CUMS模型动物胃肠功能的异常变化起到抗抑郁作用。加味逍遥散[45]能通过降低生长抑素(somatostatin，SS)的水平、增加胃泌素(gastrin，GAS)的水平从而达到恢复胃肠道的正常功能，通过调节脑—肠轴的异常，起到治疗抑郁症者胃肠道功能失调的效果。表明逍遥散加生物反馈治疗，不仅有助于缓解患者的胃肠症状，还能改善患者的抑郁状态[46]。

4.2 恢复肝功能

有研究表明炎症可能通过影响肝脏的代谢参与了抑郁症的发病，逍遥散可显著增加肝窦内皮窗孔数量与大小，降低血清TNF-α、IL-6水平和色氨酸2,3-双加氧酶(tryptophan oxygenase，TDO)、IDO表达[47]，下调大鼠肝匀浆上清IL-1β和TNF-α含量而抑制肝损伤，恢复肝功能[48]。通过激活Nrf2/ARE信号通路发挥抗氧化应激作用[49]，上调肝脏组织B细胞淋巴瘤/白血病-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)蛋白表达，下调Bcl-2相关X蛋白(Bax)表达和天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶3(Caspase-3)活性[50]，降低肝中TDO表达、调控色氨酸代谢，从而改善肝细胞凋亡[51]。表明逍遥散可以通过调节肝功能，减少肝损伤间接起到改善抑郁状态的作用。

4.3 修复血脑屏障(blood brain barrier，BBB)的通透性

抑郁症分为原发性和继发性，某些疾病继发抑郁症时发现伴随血脑屏障损伤。有研究发现糖尿病并发抑郁症大鼠存在海马区血脑屏障损伤[52]。蔡友丽[53]研究发现皮质酮干预的抑郁症体外BBB损伤模型的通透性升高，细胞活性、跨膜电阻值(transepithelial electrical resistance，TEER)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和γ-谷氨酸转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)表达水平降低，损伤BBB结构与功能。逍遥散能提高皮质酮损伤的BBB模型细胞活性TEER值、ALP和Y-GT表达水平，降低乳酸脱氢酶值和HRP流量，改善血脑屏障结构与功能，发挥抗应激损伤的效果。对单味药柴胡各成分的作用研究发现，给CUMS大鼠柴胡石油醚部位后，可改善抑郁样状态，显著回调海马、皮层、纹状体、下丘脑组织血脑屏障结构屏障相关蛋白和功能屏障相关基因的表达，对脑组织起保护作用[54]。逍遥散可通过修复BBB的通透性，间接改善大鼠的抑郁状态。

5 结语与展望

逍遥散通过提高脑源性神经营养因子水平、降低一氧化氮含量、调节AMPA受体水平改善神经可塑性，通过调节单胺类神经递质及降低炎症因子水平以抑制免疫炎症反应，调控下丘脑肾上腺轴等神经内分泌系统及调节抑郁伴随症状，如恢复胃肠功能、肝功能和修复血脑屏障通透性等多种途径实现抗抑郁治疗。

这些途径之间皆相互关联，并非独立发挥作用，如HPA轴高反应性可以引起BDNF及单胺类神经递质等改变，从而引起神经可塑性异常；谷氨酸等递质可以引起NO含量的升高，而NO又可调节5-HT、DA等神经递质的释放；单胺类神经递质失衡引起炎症加重，炎症反应又可加重5-HT含量降低，其相互作用引起抑郁状态；炎症及5-HT失衡又可引起胃肠和肝功能异常；HPA轴过度激活，皮质酮过度分泌，引起血脑屏障损伤，导致脑组织损伤，从而引起抑郁状态。它们之间存在着复杂的联系和作用机制，但逍遥散对于它们之间相互作用的调节，尚不明确，有待于进一步探究和总结。

逍遥散抗抑郁具有多靶点、多层次的特点，配合针灸等其他疗法，能否扩大逍遥散抗抑郁的途径，从而达到更好疗效，对临床有更深的指导意义，这需要深入了解和研究。除妊娠期给药可减轻子代小鼠的抑郁行为外，还可进一步深入研究，其他时间或状态下的预防给药，是否可以有效预防抑郁症的发生及加重。且通过减方药对的研究，临床是否可以精简药方，以更少的药，达到相同或更好的治疗效果，减轻病人经济负担，同时减少药物资源浪费，还需要进一步探究及验证。