朱 轶，陈旭锋，吕金如，胡德亮，张 刚，李 伟，张华忠，孙 峰，梅 勇

南京医科大学第一附属医院急诊医学中心，江苏 南京 210029

急性心肌炎是急诊常见病之一。病毒感染是最主要的致病原因。急性心肌炎的临床表现差异较大，轻者表现为胸闷、心悸，甚至无症状，重者出现心源性休克、恶性心律失常甚至猝死［1］。有些患者初始症状较轻，但病情进展迅速，表现为暴发性心肌炎。暴发性心肌炎患者病死率较高［2］。当患者出现药物治疗无效的休克或者恶性心律失常时，常需要机械循环辅助支持。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是机械循环辅助支持的重要方法之一，近年来其在各种原因所致的循环及呼吸衰竭抢救中的应用逐渐增多［3-4］。研究显示ECMO 支持的急性心肌炎患者出院存活率为54.5%～75.0%［5-6］。因此应早期识别可能需要ECMO支持的心肌炎患者，提高救治成功率。生物标志物是疾病诊断和分级的重要指标。高敏肌钙蛋白T（high-sensitivity troponin T，hs-TnT）是急性心肌炎敏感和特异性的指标。Duchnowski 等［7］研究显示：心脏换瓣患者术后的hs-TnT 可预测患者是否需要机械循环支持。而hs-TnT 是否可以预测急性心肌炎患者需要ECMO支持，目前尚无定论。本研究回顾性分析急性心肌炎患者的临床资料，研究hs-TnT对急性心肌炎患者需ECMO 支持的预测价值。

1 对象和方法

1.1 对象

收集2017年1月—2020年7月南京医科大学第一附属医院急诊抢救室就诊后住院治疗的98 例急性心肌炎患者临床资料。纳入标准：所有患者均符合2017年中国《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》中的诊断标准［1］。ECMO 支持的指征参照ELSO（Extracorporeal Life Support Organization）指南［8］。按照患者入院后是否因病情加重应用ECMO支持，分为ECMO 组（32 例）和非ECMO 组（66 例）。本研究获得医院伦理委员会批准（伦理号：2020-SR-226）。

1.2 方法

收集患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、既往慢性病史包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、慢性肾脏病、心房颤动，个人史包括吸烟史、饮酒史等。收集患者急诊就诊时的症状、心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、首次实验室检查结果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。计量资料通过Shaprio-Wilk 检验正态性，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用成组t检验。偏态资料以中位数（四分位数），即［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU检验。采用多因素Logistic 回归分析急性心肌炎患者可能需行ECMO治疗的相关危险因素，并通过ROC曲线确定最佳阈值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较ECMO 组和非ECMO 组间基线资料及实验室指标

ECMO组和非ECMO组患者在年龄、性别、BMI、既往慢性病史包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、慢性肾脏病、心房颤动，个人史包括吸烟史、饮酒史，发病症状、心率，首次实验室检查（血红蛋白、血小板计数、活化部分凝血酶原时间）的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

ECMO 组首次MAP 低于非ECMO 组，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。ECMO组hs-TnT值高于非ECMO 组，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。ECMO 组氨基末端脑利钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）值高于非ECMO组，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。ECMO 组纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）低于非ECMO 组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 急性心肌炎患者可能需ECMO 支持的危险因素分析

将表1 中两组间单因素分析存在差异的变量（包括首次MAP、首次hs-TnT、首次NT-proBNP、FIB）纳入多因素Logistic 回归分析，结果见表2。在多因素Logistic回归模型中，首次hs-TnT（OR=1.290，95%CI：1.024～1.626，P=0.031）、首次NT-proBNP（OR=1.081，95%CI：1.019～1.146，P=0.009）为急性心肌炎患者可能需ECMO 支持的相关危险因素。首次MAP（OR=0.501，95%CI：0.296～0.849，P=0.010）为急性心肌炎患者可能需ECMO 支持的保护因素，而首次FIB对急性心肌炎患者可能需ECMO治疗无明显影响（P=0.430）。

表1 基线资料及入院首次实验室检查结果Table 1 Baseline characteristics of the study population

表2 需行ECMO支持的危险因素分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of myocarditis patients requiring ECMO（n=98）

2.3 ROC曲线分析

首次hs-TnT 预测急性心肌炎患者需行ECMO支持的曲线下面积为0.86，最佳临界值为1 927 ng/L（灵敏度为75.0%，特异度为86.4%）；首次NT-proBNP预测急性心肌炎患者需行ECMO支持的曲线下面积为0.83，最佳临界值为1 855 pg/mL（灵敏度为90.6%，特异度为68.2%）；首次MAP 预测急性心肌炎患者需行ECMO 支持的曲线下面积为0.75，最佳临界值为75 mmHg（灵敏度为77.3%，特异度为68.7%，表3，图1）。

图1 首次hs-TnT、NT-proBNP 及MAP 的ROC 曲线（n=98）Figure 1 ROC curves of the initial hs-TnT，NT-proBNP and MAP（n=98）

表3 首次NT-proBNP、hs-TnT及MAP的ROC曲线指标Table 3 ROC curves of the initial NT-proBNP,hs-TnT and MAP（n=98）

3 讨论

一部分急性心肌炎患者急诊就诊后会迅速进展为暴发性心肌炎。暴发性心肌炎患者常会表现为药物治疗无效的心源性休克、恶性心律失常甚至猝死。对于这部分患者，临床上常需要ECMO支持，保证组织灌注和氧供，避免病情加重至多脏器功能障碍［2］。ECMO 支持的心肌炎患者病情均较危重，因此需由经验丰富的ECMO团队管理。应用ECMO治疗患者的存活率与ECMO中心管理患者的例数密切相关，在更大规模的ECMO中心应用此项技术，患者病死率会低于年例数较少的中心［9-10］。因此需及时识别出可能需ECMO 支持的心肌炎患者，将患者转至经验丰富的ECMO 中心，提高患者的存活率。本研究显示ECMO组和非ECMO组患者在早期临床症状上（胸痛、胸闷、气喘、黑矇）无明显差别，因此早期通过临床症状识别需ECMO支持的患者往往比较困难。

肌钙蛋白（troponin T，TnT）是1 条由TnT、TnI、TnC 3 个亚单位组成的单多肽链，与原肌球蛋白构成复合物，调节心脏收缩。与骨骼肌相比，心肌TnT的氨基酸序列明显不同。TnT 因特异度强，是临床检测心肌损伤的重要生物标志物［11-12］。与肌酸激酶相比，心肌TnT 对心肌炎患者的心肌细胞损伤更为敏感。大量研究显示TnT可以作为判断心血管系统各种疾病预后的生物标志物，如心力衰竭、急性心肌梗死、急性肺栓塞或主动脉瓣疾病，较高的TnT与较差的预后密切相关［13-15］。1 项关于约翰霍普金斯医院心内膜活检数据库的研究发现TnT值与巨细胞心肌炎相关，然而研究者没有发现TnT 值与患者预后之间的显著相关性［16］。本研究表明，需ECMO 支持患者的hs-TnT 明显高于无需ECMO 支持的患者，多因素Logistic 回归分析显示hs-TnT 是患者可能需ECMO支持的危险因素。因此急性心肌炎患者的首次hs-TnT的测定可更加有效地识别出可能需要ECMO支持的患者。

心室因容量扩张和压力负荷增加会分泌脑利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）。心室会先合成proBNP，然后proBNP 被剪切形成一个生物活性部分（BNP），具有利尿、排钠、扩血管的作用，以及一个无生物学活性的氨基末端片段即NT-proBNP。NT-proBNP目前主要应用于心力衰竭的诊断和治疗评估［17］。研究显示心源性休克患者NT-proBNP水平升高可能与左、右心室功能障碍有关［18］。Januzzi等［19］研究表明心源性休克患者死亡组NT-proBNP 水平明显高于存活组。但也有研究表明NT-proBNP 水平与心源性休克患者是否可以撤离机械辅助无明显相关性［20］。本研究表明，需ECMO 支持患者的NT-proBNP 明显高于无需ECMO 支持的患者，多因素Logistic 回归分析显示NT-proBNP 是患者可能需ECMO支持的危险因素。通过测定急性心肌炎患者首次NT-proBNP，可对急性心肌炎患者进行分层，筛选出可能需要ECMO支持的患者。

综上，本研究表明对急诊就诊的急性心肌炎患者进行hs-TnT 和NT-proBNP 的检测，可有助于识别病情可能进展为需ECMO 支持的暴发性心肌炎患者。当然hs-TnT 和NT-proBNP 只是生物学标志，临床诊疗过程中仍需重视对临床症状和体征的观察，及时发现患者病情的变化。另外，本研究为单中心回顾性研究，且病例数量有限，未来需要多中心前瞻性研究来证实hs-TnT 和NT-proBNP 对急性心肌炎严重程度分级及预后评判的价值。