陈月燕，王秀玲，许 勇

(福建医科大学附属第一医院新生儿科，福建 福州 350005)

压力性损伤是皮肤和/(或)软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位或与医疗设备等器械有关[1]。新生儿重症监护室(NICUs)的患儿是压力性损伤发生的高危人群，其高危因素包括：新生儿特殊的解剖和生理发育特点，如角质层薄、皮肤屏障发育未成熟易受外界因素刺激、病情重，常合并多种疾病以及所处环境的特殊性，如营养不良、使用机械通气等；住院患儿易发生压力性损伤，导致患儿感染、疼痛、延长住院时间、死亡率上升等严重后果[2-3]。第15批援博茨瓦纳医疗队于2018年3月～2020年3月援助南部非洲国家博茨瓦纳，就职于边远城市弗朗西斯敦仰加圭转诊医院。由于当地医疗资源缺乏，新生儿营养不良患病率高、住院新生儿压力性损伤发生率高、新生儿艾滋病感染率高、死亡率高[4-5]，因此为提高压力性损伤治愈率，减少医院感染发生率，选择合适高效的治疗方法处理压力性损伤，是援外医务工作者亟待解决的问题。研究表明，蜂蜜通过控制创面感染、提供创面营养、清除坏死细胞组织、抗炎、调节创面愈合的相关细胞因子以及提供“湿性”环境等途径促进创面愈合[6]，且经济成本低。本研究拟对枕部压力性损伤的患儿采用蜂蜜联合无损伤包扎法对比常规治疗，观察两者疗效对比。

1 资料与方法

1.1一般资料：选自博茨瓦纳弗朗西斯敦仰加圭转诊医院新生儿科2018年4月～2020年2月收治的危重症新生儿作为研究对象，共纳入98例新生儿、116处压力性损伤，其中：男47例，共52处压力性损伤；女51例，共64处压力性损伤。按照随机分配原则，进入常规治疗组的住院新生儿共48例，共56处压力性损伤，进入观察组的住院新生儿共50例，共60处压力性损伤。其中纳入标准：①按照NPUAP压力性损伤分期标准为Ⅲ期压力性损伤的患儿；②发生于枕部的压力性损伤；③压力性损伤≤2处；④患儿家属同意加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：①体重<850 g(Nyanggabgwe Referral Hospital新生儿科专家达成共识，低于850 g不予高级生命支持)；②有严重的皮肤疾病者；③对蜂蜜过敏者。本次研究经过博茨瓦纳弗朗西斯敦仰加圭转诊医院医学伦理委员会同意。常规治疗组男23例，女25例，日龄7～15 d，平均(10.32±0.56)d，体重1.35～3.05 kg，平均(1.58±0.52)kg；观察组男24例，女26例，日龄5～18 d，平均(9.96±0.72)d，体重1.26～3.12 kg，平均(1.46±0.92)kg。两组压力性损伤患儿在日龄、体重、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1创面一般处理：所有的压力性损伤创面均先用0.5%碘伏溶液消毒创面及周围皮肤，在严格无菌操作下用无菌剪刀修剪坏死组织，然后再用0.5%碘伏溶液消毒创面，待干，再用无菌生理盐水擦洗创面及周围皮肤。

1.2.1.1常规治疗组：一般清创处理后，待创面及周围皮肤干燥后，将Betadine敷料[Betadine软膏(生产批号：17L724D37，规格：20 g产地：南非)均匀涂于无菌纱布，厚度约2 mm]盖于创面，粘贴平整。

1.2.1.2观察组：一般清创处理后，待创面及周围皮肤干燥后，将蜂蜜(GOLDCREST PURE HONEY，产地：南非)均匀涂于创面，厚度约2 mm，然后用无损伤包扎法[7](将无菌纱布块拆开，放于1∶5浓度的蜂蜜水中，取出纱块将水分挤净，然后将每块纱布抖开，散乱地敷于创面之上，外再盖以纱布，胶带包扎固定)包扎创面。

1.2.2换药次数：换药1次/d，敷料污染及时更换。

1.2.3加强基础护理：①消除各种导致压力性损伤的因素，保持床单位整洁、干燥。患儿出汗多时，应及时擦干，保持局部皮肤清洁、干燥，不可让患儿长时间置于一次性中单上。护士在工作中应做好观察、护理、记录和交班；②减压、保持皮肤完整性是预防压力性损伤的重要措施，也是促进压力性损伤恢复的有效措施，抬高床头15°～30°，将患儿放置于柔软、舒适的“鸟巢”中，每2小时更换一次体位，避免枕突部位长时间受压。翻身时，动作要轻柔，避免拖、拉、拽等动作，同时在其尚未发生压力性损伤的骨突部位贴水胶体敷料贴或给予水袋，以预防新的压力性损伤的发生。

1.2.4全身营养支持：合理喂养，鼓励母乳喂养。不能经口喂养者，经鼻饲管喂养或静脉营养治疗，以促进创面愈合。

1.3观察指标及疗效评价：观察两组患儿疼痛评分表、压力性损伤愈合量表、治疗效果及创面愈合时间。新生儿疼痛评分量表(NIPS)是Hudson-Barr等[8]研制的，包括面部表情、哭闹、呼吸形态、上肢动作、下肢动作、觉醒状态压6项，最低0分，最高7分，分值越高疼痛越剧烈。压力性损伤愈合量表(PUSH)[9]由压力性损伤面积、24 h渗液量、组织类型三项要素构成，分数在0～17分，总分下降为有效，上升为恶化。疗效评估标准[10]：痊愈：新鲜肉芽组织完全覆盖创面，创面及周围皮肤无分泌物及结痂，愈合良好；显效：肉芽覆盖>70%，分泌物显著减少；有效：创面显著缩小，分泌物有所减少；无效：创面无明显改善或扩大，分泌物增多。临床总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组前7次换药疼痛评分均值比较：两组患儿换药疼痛评分均值比较，观察组疼痛评分(2.52±0.735)分，常规治疗组疼痛评分(3.04±1.90)分。观察组低于常规治疗组，两者差异有统计学意义(t=2.933，P=0.004)。

2.2两组治疗前后PUSH量表评分比较：两组患儿的PUSH评分治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 w后，两组患儿的PUSH评分均下降，但观察组PUSH评分明显低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3两组治疗效果比较：治疗3 w后，两组患儿临床治疗效果比较，观察组临床治疗总有效率(48/50，96.0%)高于常规治疗组(37/48，77.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后PUSH量表评分比较分)

表2 两组治疗效果比较[n(%)]

2.4两组创面平均愈合时间比较：观察组平均愈合时间[(13.86±2.499)d]明显少于常规组[(17.58±3.712)d]，差异有统计学意义(t=5.846，P=0.000)。

3 讨论

大部分的压力性损伤均可以被避免。新生儿由于皮肤娇嫩，易受外界刺激，导致压力性损伤的发生。有文献报道，压力性损伤在新生儿重症监护病房(NICUs)的患病率高达23%，多数发生在入院2 d内[11-12]。压力性损伤不仅影响原发病的治疗，也引起疼痛等不适，延长住院时间，同时增加了护士的护理难度和家属的照看难度及经济负担[13]。在新生儿中，枕骨是最大的骨突出，也是压力性损伤最常见的发生部位，因此护理人员在护理时应更加注意预防压力性损伤的发生。2014 国际版《压疮预防与治疗：临床实践与指南》[14]表明，压力性损伤的预防与治疗一般从各大危险因素着手进行，且预防重于治疗，包括减压与定时翻身，抗炎抗菌，清创并保持疮口干燥，贴敷生物敷料，电容刺激，营养支持，手术切除腐肉等。

博茨瓦纳人口约230万(2017年，世界银行)，全国近三分之一人口感染艾滋病，是全球艾滋病感染率最高的国家之一，是全球艾滋病死亡率最高的国家[15-16]。当地医疗资源非常有限，现有的用于预防和治疗压力性损伤的外用敷料和药物非常少，目前用于治疗压力性损伤的方法主要为碘伏消毒后用Betadine软膏敷料敷于创面。Betadine软膏是一种高效广谱的外用消毒防腐剂，呈膏状，主要成分是聚维酮和有效碘，对细菌繁殖体、病毒、真菌等有良好的杀灭作用。但聚维酮碘对组织修复疗效欠佳，易致色素沉着，而且还有相应的刺激性[17]。新生儿皮肤娇嫩，外用药物易经过皮肤吸收，若长期单独使用Betadine软膏，可能会导致碘吸收过多，对患儿身体造成不良影响。另外，Betadine软膏有一定的刺激性，对创面造成刺激，引起疼痛，影响创面愈合。此外，Betadine软膏价格贵，医院经常缺药，影响治疗连续性。

国内外报道，蜂蜜用于伤口治疗已有悠久历史。蜂蜜既是一种具有抗炎特性的抗菌和抗生物膜剂，它的化学清创作用和抗炎作用促进伤口愈合以及它能在伤口表面形成一种黏性屏障从而防止微生物入侵，在伤口愈合中也是一种免疫调节剂，含有一些来自蜜蜂和植物的成分，可以加速伤口愈合和组织再生过程[18-19]。蜂蜜中的过氧化氢酶、氧化酶被伤口的渗液稀释产生过氧化氢而造成的酸性环境，通过巨噬细胞产生血管内皮生长因子，激活蛋白酶，减少炎性反应性水肿，吸收深层的体液来保持创面湿润，从而软化和溶解坏死组织，使大部分细菌细胞脱水死亡，抑制细菌的生长，蜂蜜中丰富的营养物质，可直接被细胞吸收利用，从而加速伤口愈合[20]。大部分压力性损伤的患儿都伴有疼痛，压力性损伤疼痛可能与皮肤损伤、清创、换药、感染、压力等因素有关。而换药过程中，敷料与伤口粘连，或敷料与伤口之间造成的压力和摩擦力，换药时损伤新生的肉芽组织造成疼痛。本研究采用蜂蜜联合无损伤包扎法治疗压力性损伤，蜂蜜中所含的高糖分，可吸收深层的体液来保持创面湿润，而无损伤性包扎法是利用湿敷的原理，对压力性损伤创面进行抗压保护的包扎，而湿敷又是利用虹吸效应，对感染的创面进行洁净，此方法包扎使创面上的分泌物通过浸湿的纱布由高浓度向低浓度“浸移”，从而降低和减少创面上的分泌物和细菌的残留量从而洁净创面；另外，浸湿的纱布具有一定的柔软性，可以减轻外部压力对创面的不利作用[7]，保护创面，从而减轻疼痛。本研究显示，经过3周的治疗，观察组与常规治疗组PUSH量表评分均有降低，但观察组压力性损伤愈合量表评分降低更为明显，表明蜂蜜联合无损伤包扎法比常规Betadine治疗组能更有效地改善患儿压力性损伤的状况，促进创面愈合。且观察组临床总有效率高于常规Betadine治疗组，愈合时间明显少于常规治疗组。本研究表明蜂蜜联合无损伤包扎法对压力性损伤的疗效较Betadine软膏更佳。

综上所述，枕部压力性损伤患儿给予蜂蜜联合无损伤包扎法治疗，通过蜂蜜的一定杀菌、抑菌作用，并在创面周围形成一种湿性环境，激活深层再生细胞，修复创面，以及无损伤包扎法既可以洁净创面，又能保护创面不被重复损伤，二者联合应用促进创面愈合速度，减轻疼痛，减少感染，优化治疗效果。而且蜂蜜价格便宜，治疗成本低，取材方便，适于推广，尤其是经济落后不发达的国家和地区。