吴晓方，黄 丹，曹文捷，裴 颖

(1.上海健康医学院附属嘉定区中心医院，上海 201800；2.吉林大学第二医院，吉林 长春 130000)

经睫状体平坦部闭合式玻璃体切除手术(PPV)已成为治疗大多数眼底疾病主流且行之有效的方法。Feng等[1]许多相关文献中报道，加速白内障的形成是PPV术后常见的并发症之一。白内障常作为患者PPV术后再次视力下降而就诊的原因，其发生率为57%～79%，而一旦PPV术中需要进行玻璃体腔内硅油填充，白内障的发生率高达100%[1-2]。PPV术后并发白内障的手术难度和复杂程度远远高于单纯老年性白内障手术。主要困难在于进行晶状体超声乳化和注吸(I/A)操作时前房深度不稳定，其原因包括：首先，PPV手术中进行周边玻璃体切除时常需要“顶压”动作，会造成术眼悬韧带松弛、悬韧带损伤甚至后囊膜破裂；同时，因手术创伤术后常伴虹膜后粘连，造成“小瞳孔”；而最主要的原因是玻璃体支撑的缺失。近年来，有学者提出“反向瞳孔阻滞”的概念，即当完成透明角膜切口后，前房房水部分自切口流出，因压力差后房水进入前房补充，而当超乳针头进入前房，在灌注压的作用下，虹膜隔和晶状体前囊膜紧密贴附，造成前后房不能沟通，此时因后房房水已流失了一部分，后房压力低，使前房进一步加深。这一现象经常出现在PPV术后白内障手术过程中，不但常常引起患者眼睛疼痛难忍，而且手术难度加大，手术中易发生晶状体脱位、后囊膜破裂甚至晶状体核块掉入玻璃体腔内等严重并发症。因此，越来越多的术者开始关注PPV术后白内障手术过程中如何维持前房稳定的问题，其中有人提出使用冲洗针头将平衡盐溶液(BBS)通过虹膜后表面和晶状体前囊膜之间的间隙注入后房，以解除“反向瞳孔阻滞”，维持前房及眼内压稳定。本文旨在观察该技巧应用中的手术安全性及手术并发症的情况。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性研究2020年1月～2020年10月我院眼科收治的PPV术后进行白内障的手术患者15例17眼，其中女7例8眼，男8例9眼，其中双眼患者2例，单眼患者13例；年龄36～67岁，平均(57.4±10.3)岁。见表1。纳入标准：①均在我院或外院因视网膜疾患行PPV手术且术后视网膜复位良好；②符合白内障诊断标准并理解和积极要求手术。排除标准：合并全身严重疾患不能耐受眼科手术的。所有患者均术前充分沟通并签署手术知情同意书。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1 手术患者基本情况

1.2方法

1.2.1手术方法：所有手术均由同一熟练手术医生完成，围手术期常规左氧氟沙星滴眼液点术眼预防感染，术前1天双眼泪道冲洗，手术当天监测血压。术前0.5 h给予复方托吡卡胺滴眼液(美多丽)充分散瞳术眼、4 mg/ml 盐酸奥布卡因滴眼液(倍诺喜)表面麻醉；常规开睑器开睑，角膜缘135°行3.0 mm透明角膜切口，前房内注入黏弹剂 DisCoVisc(爱尔康，美国)以维持前房和保护角膜内皮细胞，撕囊镊行连续环形撕囊(CCC)直径约5.0～5.5 mm，角膜缘近2点位行角膜侧切口，行水分离和水分层。PPV术后白内障手术中，适当降低灌注液(BBS)瓶身高度，在劈核器的辅助下进行超声乳化。使用吸除残留的晶状体皮质，囊袋内注入DisCoVisc后推注IOL。I/A手柄吸除黏弹剂 DisCoVisc。透明角膜切口基质层注水以水密闭合切口。术毕，适量妥布霉素地塞米松眼药膏(典必舒)涂术眼，单眼罩。

在进行超声乳化过程时，应密切观察前房深度。一旦出现前房加深和晶状体虹膜膈后退的情况，先移开超乳针头，再通过主切口用冲洗针头将BBS缓慢轻通过虹膜和晶状体前囊膜之间的空隙注入后房，当后房压力及前房深度恢复正常后，继续进行超声乳化的手术步骤。在Phaco和I/A、注吸黏弹剂时一旦再次出现前房加深的情况，可以重复使用这一技巧维持前房稳定，直至手术结束。见图1。

图1 通过主切口将BBS缓慢通过虹膜和晶状体前囊膜之间的空隙注入后房

1.2.2观察指标：记录手术中晶状体悬韧带、后囊膜完整性及IOL植入情况，术后随访1～6个月，观察眼压情况、角膜情况、前房深度、IOL位置等情况。

2 结果

2.1手术情况：本研究PPV术后白内障患者15例17眼使用了上述手术技巧，其过程见图1。17眼的白内障手术过程均使用了冲洗针头将BBS注入虹膜后表面和晶状体前囊膜之间这一手术技巧，成功维持了前房稳定和后房压力，整个过程中患者无不适，无1眼出现后囊膜破裂或晶状体核掉入玻璃体腔内的情况，均顺利Ⅰ期植入IOL。

2.2手术前后眼压对比：患者术前眼压16.10～19.11(平均14.80±1.55)mmHg，术后第1天、第1周、第1个月、第3个月眼压分别为12.20～18.20(平均15.01±1.60)mmHg、13.22～14.12(平均15.34±2.26)mmHg、13.61～17.78(平均15.14±2.33)mmHg、14.00～19.32(平均16.5±1.44)mmHg，手术前后各时间点眼压比较差异无统计学意义(P=0.164)。

2.3术后眼部检查：术后第1天，17眼均IOL在位居中，其中6眼角膜水肿，与术前晶状体混浊严重程度直接相关，术后1周复诊，6眼角膜均恢复透明。随访期间，眼前节检查无异常，无葡萄膜炎反应，IOL均位于囊袋内。术后6个月复诊时，其中3眼后囊膜轻度混浊，患者无不良主诉。

3 讨论

晶状体悬韧带松弛和玻璃体支撑力的丧失使PPV术后白内障手术复杂困难，主要体现在超声乳化和I/A过程中前房的突然加深和后囊膜的波动，从而引起悬韧带损伤甚至断裂、后囊膜破裂、晶状体核块掉入玻璃体腔内等一系列并发症。在白内障手术完成透明角膜主切口后，部分房水自切口流出，因压力差后房水进入前房补充，而当超乳针头进入前房，在灌注压的作用下，虹膜隔和晶状体前囊膜紧密贴附，造成前后房水不能沟通，此时因后房压力低，会导致前房更深，进一步增加手术操作的难度。

目前有学者提出各种方法解决上述问题，Akinci等[3]提出，通过降低瓶身高度以降低前房灌注，从而降低前房压力，这个方法一定程度上缓解了前房持续加深的状态，但前房压力整体仍高于后房压力，还是会引起“反向瞳孔阻滞”，并不能完全解决问题，并且长时间瓶高过低也会降低超声乳化的效率。Yu等[4]提出，将晶状体核旋转至前房后再进行白内障操作，进而降低晶状体对后囊膜的压力以保护后囊膜，这一方法在临床操作中也较为常见，但是这样操作将明显损伤角膜内皮细胞、加重前房炎性反应，可引起术后较严重的角膜水肿，甚至角膜内皮失代偿。Mohammadpour[5]提出，在白内障手术前先经睫状体平坦部穿刺做后灌注，在手术中通过调整灌注液流量以调整后房压力，达到维持前房深度稳定的作用，避免出现前房加深的情况，手术过程也更为安全。但这一操作不仅会增加手术创伤，对手术医生要求也比较高[6]，如果晶状体混浊明显，手术医生很难判断后灌注是否成功进入玻璃体腔内[7-8]，并且手术过程中需要反复调整后灌注的压力以缓解反复波动的前房深度，增加了手术操作步骤[9-11]。而后灌注也可能引起出血、医源性视网膜脱离甚至爆发性脉络膜出血等情况。另外还有一种方法是利用劈核器或者I/A手柄抬起虹膜使前后房沟通[12]，但是这一操作可能会造成正在进行超声乳化的晶状体核块或者皮质跟随灌注液一起冲入后房[13-14]。

本研究中的新技巧安全、有效，前房加深和晶状体虹膜膈后退时，先移开超乳针头，用冲洗针头将BBS经虹膜和晶状体前囊膜之间的空隙缓慢、轻柔的注入后房，增加后房压力以维持前房稳定。在进行这项操作时，也应注意以下几点：①须使用黏弹剂自带的冲洗针头将BBS注入后房；②注入后房液体必须为BBS，以避免其他液体造成视网膜毒性反应，保护好视网膜；③为避免造成睫状体损伤，注入BBS时动作须轻柔缓慢；④当术眼合并悬韧带损伤、断裂等情况时，操作须更加缓慢小心，同时密切关注悬韧带的情况；⑤后房压力升高明显时，患者可能出现头痛难忍甚至全身不适的情况，此时应当暂停操作，必要时轻压主切口后唇，放出部分灌注液以缓解眼内压力。在我院进行手术的17眼中均用此技巧维持前房稳定，17眼均手术顺利，成功植入IOL。

综上所述，这项手术技巧易学、好操作，术中及术后无不良反应，有效维持了手术中前房的稳定，降低了手术难度，非常适用于PPV术后复杂的白内障手术，对于前房比较深的高度近视眼患者，本文中病例数略少，之后将观察更多的病例及远期手术效果进行进一步评价和证实。