刘 轶，黄元香，刘根凤

(赣州市兴国县人民医院，江西 兴国 342400)

随着人们饮食结构及生活规律的改变，胃癌的患病率呈逐渐上升趋势[1]。胃癌根治术是治疗胃癌常用手段，但手术创伤、麻醉、疼痛及不良心理等都会引起应激，影响手术效果及预后。有研究显示，适当的、不超过机体负荷的应激能够有效维持体内环境平衡以应对外界的变化，而过度的应激会导致机体功能紊乱，降低免疫力[2]。对于根治术手术的患者来说，全身麻醉是必须条件，但越来越多的研究指出，全身麻醉患者苏醒期容易因手术的刺激及术后疼痛而引发一系列应激反应，增加术后风险。因此，急需寻找既能达到有效麻醉又能减轻术后应激反应，且能维持患者血流动力学稳定的麻醉药物。研究显示，右美托咪定能够减轻患者焦虑，维持良好的麻醉效果，且不会产生呼吸抑制，对术后应激反应具有良好的预防作用[3]。但其适用剂量仍存在一定的争议，本研究通过比较不同剂量右美托咪定对应激反应的影响，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究选取2017年6月～2020年5月在我院行胃癌根治术的患者，均经医院伦理委员会批准。纳入标准：①均符合胃癌诊断标准，且经相关基础检查符合根治术指证；②ASAⅠ级～Ⅱ级；③均签署知情同意书。排除标准：①麻醉药物过敏；②伴有其他严重脏器疾病；③肝、肾、心功能异常；④伴有其他恶性肿瘤；⑤精神障碍者。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法：患者均完善基础检查，术前禁食禁水8 h，建立静脉通道并进行生命体征监测。B组、C组麻醉诱导前15 min分别恒速泵注0.5 μg/(kg·h) 、1.0 μg/(kg·h)右美托咪定，A组恒速泵注同等计量的生理盐水溶液，三组持续泵注直至封皮前。通过静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库胺0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg进行麻醉诱导，麻醉诱导后行器官插管，并机械通气，潮气量8～10 ml/kg,频率10～12次/min。术中严密监测生命体征，并根据实际进行麻醉药的调整。手术结束后送至恢复室，并继续监测生命体征，必要时给予呼吸机辅助呼吸。待符合拔管指证后将胆管移除，持续观察待符合返回病房标准后送至病房。

1.3观察指标及标准：①通过监护仪，记录每组手术结束时(T1)、拔管即刻(T2)、拔管5 min(T3)时的心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)水平；②记录每组麻醉恢复时间及拔管时间；③不良反应主要包括躁动(通过Richmond镇静躁动评分标准进行评定，分为昏迷、重度镇静、中度镇静、昏睡、清醒平静、烦躁不安、非常躁动、有攻击性，分值范围5～4分，分值越接近0说明状态越佳)、呼吸抑制、寒战、谵妄(通过意识模糊评估表CAM进行评估，病情波动或急性起病、注意力不集中、思维混乱或意识模糊，满足其中一条即可确诊)等。

2 结果

2.1三组不同时间点HR、DBP、SBP的比较：T2时A组HR、DBP、SBP变化最明显，与B组、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)；与T1、T3时比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组、C组较为稳定，组间、组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组不同时间点HR、DBP、SBP的比较

2.2三组麻醉恢复时间及拔管时间比较：C组麻醉恢复时间及拔管时间长于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组、B组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3三组不良反应发生率比较：A组不良反应发生率为30.0%高于B组的3.33%、C组的10.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 三组麻醉恢复时间及拔管时间比较

表3 三组不良反应发生率比较[n(%)，n=40]

3 讨论

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，而根治术是治疗胃癌的有效手段。麻醉是手术的基础也是关键。研究显示，麻醉药物不仅具有镇静、催眠及镇痛作用，还能调节细胞因子的传达及释放，以此来维持机体内环境稳定[4]。胃癌根治术多采用全身麻醉，而全身麻醉苏醒期会因麻醉药物减少、疼痛、拔管等刺激引起交感神经系统过度兴奋，从而诱发应激激素的分泌，引发应激反应。同时还可能导致患者产生某种程度心理障碍，严重影响苏醒质量，增加苏醒期风险。因此，如何让患者平稳度过全身麻醉苏醒期十分重要。

右美托咪定为高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛之效，且呼吸抑制发生率低。由于此药可兴奋血管内皮细胞及交感神经突触前膜a2A受体，能扩张血管，因此常用于减少气管插管引起的应激反应[5]。有研究表明，右美托咪定的剂量及给药速度会影响血流动力学，快速给予负荷剂量会引发高血压[6]。原因是右美托咪定可直接激活性a2肾上腺素，导致血管收缩而导致血压升高。有学者通过观察不同剂量右美托咪定用于机械通气患者，结果显示随着右美托咪定剂量的增加，血流动力学变化加剧，拔管时间延长[7]。而Kakkar A等研究显示麻醉诱导前10 min给予右美托咪定1.0 μg/kg能降低全身麻醉药物引发的循环抑制，也可抵抗气管插管导致的应激反应[8]。由此不难看出，对于右美托咪定的剂量仍存在一定的争议。

本研究中，将恒速泵注0.5 μg/(kg·h)、1.0 μg/(kg·h) 右美托咪定进行对比研究，并将恒速泵注等剂量的生理盐水作为对照组。结果显示，与A组比较，B组、C组手术结束时、拔管即刻、拔管5 min血流动力学更为稳定，但B组、C组在T2时间点血压、心率均表现为升高，说明右美托咪定能够维持患者稳定状，但也有短时间升压的作用，这与本药激活a2肾上腺素直接相关。B组的麻醉恢复时间及拔管时间短于C组，可能的原因是右美托咪定剂量的增加导致通气量减少。B组的不良反应低于A组、C组。提示高剂量右美托咪定会增加应激反应的发生。

综上所述，右美托咪定具有良好的镇静作用，但不同剂量的右美托咪定对血流动力学呈剂量相关性。在本研究中，0.5 μg/(kg·h)的剂量在确保镇静作用的同时还能有效控制应激反应，提示此剂量更为安全。但本研究结果并不能作为绝对参考，临床中应通过监测血流动力学，同时结合患者的病情、年龄等灵活掌握使用量，提高其安全性及有效性。