郑枫武

(福建省莆田学院附属医院，福建 莆田 351100)

低位直肠癌是指肿瘤距齿状线距离<8 cm，随着影像学不断发展，低位直肠癌早期检出率逐渐提高，为临床实施根治手术创造条件。腹腔镜手术具有微创、安全、有效、术野清晰等优势，是目前治疗低位直肠癌的主要方式，但由于手术对肛门功能影响明显，且术后恢复较慢，影响患者排便功能，临床对术后保留肛门功能提出新要求。腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术(Lap-ISR)优势在于部分操作通过腹腔镜辅助操作，标本从自然腔道肛门拉出，无需在腹部做辅助切口，在降低手术创伤的同时有助于维持肛门功能[1]。本研究从术后肛门功能方面分析Lap-ISR的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2018年5月～2020年4月行Lap-ISR的低位直肠癌患者34例为观察组，男16例，女18例；年龄39～66岁，平均(52.57±6.17)岁；TNM病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例；肿瘤直径18～43 mm，平均(30.58±6.08)mm。另选取同期同一手术组行腹腔镜直肠低位前切除术的低位直肠癌患者31例为对照组，其中男11例，女20例；年龄37～68岁，平均(54.11±6.32)岁；TNM病理分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例；肿瘤直径16～46 mm，平均(32.04±6.16)mm。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。纳入标准：均经CT检查、MRI检查确诊；癌肿下缘距齿状线<8 cm；肿瘤直径<5 cm；未累及肠壁外组织；患者具有保肛需求；肠旁淋巴组织无肿大，术前肛门功能良好。排除标准：合并肛门括约肌损伤、肛门畸形；肿瘤远处转移或广泛性粘连；手术、麻醉不耐受，本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2方法：①观察组行Lap-ISR：气管插管全身麻醉，取头低足高位，于脐部以常规五孔法穿刺置入腹腔镜，建立CO2气腹，探查腹腔，明确肿瘤大小、位置、形态；分离结扎肠系膜下动脉根部，游离乙状结肠系膜，并清扫肠系膜下根部淋巴结，游离直肠及系膜经浅筋膜至提肛肌水平处，于前壁汇合，注意保护盆腔自主神经；分离直肠壁、提肛肌，进入外括约肌间隙，锐性分离至齿状线；更换为折刀位，腹腔镜辅助下找到内外括约肌间层，标记切离线，垂直切入括约肌间沟，游离两侧前壁，全周切除，向腹腔侧游离，夹闭肛门侧黏膜及括约肌断端，经括约肌间沟拖出肿瘤后闭合断端；十字形切开右下腹麦氏点肌肉，做圆形造口，直径约3～4 cm，拖出末端回肠，在吸引器套筒支撑下间断缝合肠壁及皮肤，3个月后还纳造口。②对照组行腹腔镜直肠低位前切除术：气管插管全身麻醉，取截石位，常规建立气腹，脐上孔置入腹腔镜探查腹腔，调整为头低脚高位，切开腹膜，分离肠系膜后对清扫动静脉淋巴结，裸化直肠壁并切断封闭，将直肠及系膜提出腹腔外，切除病灶没冲洗直肠残端，肛门插入吻合器行直肠乙状结肠端吻合；重建盆底，置入引流管，关闭切口。

1.3观察指标:①统计两组手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、肛门排气时间、住院时间。②比较两组手术前后肛门功能相关指标，以低位直肠前切除综合征(LARS)评价量表进行评估，0～20分表示无LARS，21～29分表示轻度LARS，30～42分表示重度LARS。检测时间为术前、术后3个月、术后6个月。③统计两组术后并发症发生情况。④复发率。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较:观察组手术时间较对照组长，术中出血量较对照组少，肛门排气时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组肛门功能比较:组间比较：术后3个月、术后6个月观察组LARS评分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较：术后3个月两组LARS评分较术前高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月观察组LARS评分与术前无明显差异(P>0.05)，对照组LARS评分较术前高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组肛门功能比较分)

2.3两组术后并发症发生率比较:观察组术后出现吻合口瘘3例，腹腔出血1例；对照组术后出现吻合口瘘1例，腹腔出血1例，肺部感染1例。两组比较，观察组术后并发症发生率11.76%(4/34)与对照组9.68%(3/31)无明显差异(χ2=0.017，P=0.897)。

2.4两组术后复发情况比较:术后6个月，观察组复发1例，对照组复发3例。两组比较，观察组复发率2.94%(1/34)与对照组9.68%(3/31)比较无明显差异(χ2=0.375，P=0.541)

3 讨论

相关研究指出，切除内括约肌后依然可维持良好排便功能，是Lap-ISR的理论基础[2-3]。Lap-ISR技术可通过切除直肠壁达到增厚肛管内括约肌的目的，可获得足够阴性切缘，从而保留维持控便功能的外括约肌，其优势在于一方面可确保淋巴结清扫范围，又可维持肛门功能[4]。本研究结果显示，术后3个月两组LARS评分均明显高于术前，说明Lap-ISR术后肛门功能仍有一定程度降低。其原因在于术后直肠顺应性、感觉功能受损，新直肠短期内不能完全代偿原有直肠功能[5]。但组间比较显示，术后3个月、6个月观察组LARS评分较对照组低，说明与腹腔镜直肠低位前切除术相比，Lap-ISR可保留良好肛门功能，术后肛门功能恢复较快。Lap-ISR对肛门功能的主要影响在于切除内括约肌，但其他结构可部分代偿其功能，为术后肛门功能恢复提供理论基础，且Lap-ISR保留齿状线，对加快术后肛门功能恢复有积极作用[6-7]。同时需注意，Lap-ISR局限性在于学习曲线较高，对术者有一定要求，且术中直肠侧壁剥除需按照一定次序。

Lap-ISR可提供清晰术野，便于直视下判断远端切缘距离，弥补常规手术难以准确感知肿瘤下缘的不足，可确保切缘阴性，同时经肛门自然腔道拖出标本，无需在腹部做辅助切口，有助于缩短术后康复进程。本研究中观察组手术时间较对照组长，术中出血量较对照组少，肛门排气时间、住院时间较对照组短，提示Lap-ISR虽在手术时间方面不具有优势，但可减少术中出血量，促进术后康复。术后并发症与患者术后恢复关系密切，直肠切除术后主要并发症为吻合口瘘，而Lap-ISR吻合口位置较低，处于肛管直肠环内，导致吻合口血管系膜受压，可诱发吻合口缺血而进展为吻合口瘘[8]。因此，理论上Lap-ISR术后吻合口瘘发生风险较高。本研究通过预防性造瘘减少吻合口瘘发生，且对降低术后腹膜炎发生率有一定作用。本研究中两组术后并发症发生率、复发率无明显差异，提示Lap-ISR安全可靠。

综上，Lap-ISR具有创伤小、术后恢复快优势，治疗低位直肠癌患者可缩短术后康复进程，维持肛门功能，安全可靠。