苏万汉，汤 凯，王晓萌，卢海川

(福建医科大学附属龙岩第一医院脊柱外科，福建 龙岩 364000)

脊柱骨折常由车辆撞击、坠落、塌方事件等挤压所致，胸腰段(T10～L2)脊柱处于正常生理弯曲转折衔接处，因此受力易在此汇集，故为骨折发生高危部位[1]。目前临床针对胸腰段骨折主要采用手术减压固定治疗，但其术式基于如何入路、是否融合等考虑可有多种选择，既往手术常采用前路内固定+伤椎置钉等融合技术，但其创伤较大，且对患者脊柱功能恢复常造成影响，近年来有学者采用后路正中小切口非融合术治疗，取得一定效果[2]。对此，本研究对两组胸腰椎骨折患者分别采用前路短节段内固定+伤椎置钉术与后正中小切口非融合手术，以对比其疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：将2018年1月～2019年12月因胸腰段脊柱骨折至我科诊治的86例患者纳入研究。纳入标准：①经影像检查诊断为脊柱骨折，部位为胸腰段(T10～L2)者[3]；②胸腰椎损伤分型及评分(TLICS)≥5分，拟行手术治疗者；③本人对研究知情并签字同意者；④本次研究经本院医学伦理委员会同意。排除标准：①开放性或多节段骨折者；②有相关手术禁忌证者；③合并认知受损无法配合者。86例患者随机分为两组，各43例。对照组男32例，女11例；年龄23～52岁，平均(37.68±6.23)岁；骨折部位：T10～T1226例，L1～L217例；致伤原因：交通事故27例，高处跌落11例，其他原因5例；骨折至手术时间：2～28 h，平均(15.67±3.25)h；骨折类型：压缩性骨折21例，爆裂性骨折22例。试验组男34例，女9例；年龄21～48岁，平均(35.34±5.87)岁；骨折部位：T10～T1224例，L1～L219例；致伤原因：交通事故29例，高处跌落10例，其他原因4例；骨折至手术时间：4～31 h，平均(17.24±3.86)h；骨折类型：压缩性骨折19例，爆裂性骨折24例。两组基础资料及受伤情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法:两组均完善术前相关检查，以了解患者机体情况，术中麻醉均行插管全身麻醉。①对照组行前路短节段内固定+伤椎置钉术：取侧卧位，利用C臂X光机对患者伤椎进行定位判断，依伤椎位置选择相应肋间切口，逐层切开后分离胸腹膜，显露伤椎周围情况，清除损伤骨块及相邻椎间盘，取患者自体髂骨修整后植入夯实，随即放置内固定面，冲洗伤处并放置引流，逐层缝合切口。②试验组行后正中小切口非融合手术：取俯卧位并抬高患者胸腰部，同样经透视确定伤椎部位，切口选伤椎相邻两椎体椎弓根之间，沿后正中线作4 cm切口，切开皮肤及筋膜，钝性分离竖脊肌群，仔细辨认椎骨特征，随后高频电刀进入并暴露横突外侧，寻找入针部位(胸椎：上关节突关节间隙延长线与横突平分线交汇处；腰椎：乳突副突脊与峡部脊会合点)并放置椎弓根钉，操作过程中避免损伤关节囊，以连接棒支撑复位，冲洗引流后关闭伤口。术后两组均常规抗感染3 d，卧床4～6 w，康复后逐步恢复活动，嘱患者及时复查。

1.3指标检测方法：利用X线测量两组患者术前及术后伤椎Cobb角，并计算其矫正率：伤椎相邻两锥体切缘水平面所取垂线夹角即为Cobb角，矫正率=(术前角度-术后角度)/术前角度×100%；利用Oswestry功能障碍指数(ODI)量表[4]评价两组腰背功能恢复情况，该量表包含疼痛、步行、自理、生活等10条问题，每条下设6项选择，分别计0～5分，总分50分，得分越高代表腰背功能恢复越差。

1.4观察指标：对比两组手术效果(手术时间、术中出血量、术后切口愈合时间、伤椎Cobb角矫正率)、术后1 w及术后6个月ODI评分，记录两组术后6个月内并发症发生情况。

2 结果

2.1两组手术效果比较：试验组手术时间、术后切口愈合时间及术中出血量均明显低于对照组，伤椎Cobb角矫正率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表2 两组手术效果比较

2.2两组腰背功能恢复情况：术后1 w时试验组ODI明显低于对照组，术后6个月两组ODI较术后1 w显著降低，且试验组明显低于同时期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组ODI对比分，n=43)

2.3两组术后并发症发生情况：术后6个月内试验组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况[n(%)，n=43]

3 讨论

人体椎骨由为前、中、后3柱构成，中、后2柱联合形成椎管，其内包含脊髓及延续的马尾神经，而胸腰段骨折常可引起前柱碎骨片突进椎管，对脊髓/马尾等神经造成损伤[5]，因此必须尽早手术恢复脊柱正常排列，解除神经压迫，以免延误造成肢体瘫痪等后果，影响患者日后生活。

既往前路手术由于术野暴露清晰、便于手术操作、减压充分等优势被广泛应用，但其切口较大，需对骨折锥体广泛切除，同时利用植骨技术进行融合，且对术者操作要求较高，手术时间较长，对患者伤害较大，而经后正中小切口进入可发挥微创优势，切口较小，操作简便，在保证对患者伤椎进行有效减压恢复的基础上尽可能减小手术创伤，从而促进患者恢复[6]。本研究结果显示，试验组手术情况及术后恢复情况均明显优于对照组，证明后正中小切口非融合手术能够有效减少手术用时、降低手术损伤、加快术后恢复。

前路融合手术需对伤椎及相邻节段锥体进行植骨融合复位，不仅使病锥周围原有结构发生变化，影响复位效果，还可导致上下锥体发生退行性病变[7]，不利于患者长期功能恢复，且手术需分离胸腹膜，易造成胸腹脏器及椎骨旁肌肉、神经损伤，引起腰痛等并发症。有研究指出，后正中小切口非融合手术治疗胸腰段骨折患者可明显改善患者腰背功能，提高疗效[8]。本研究发现，试验组伤椎Cobb角矫正率显著高于对照组，术后6个月时腰背功能恢复较对照组更佳，且并发症总发生率较对照组更低，分析其原因：①采用非融合技术对伤椎进行固定，避免伤椎与上下节段锥体融合，既可避免远期锥体退变，也可极大维持单个锥体活动能力，在对伤椎进行有效固定基础上，保留胸腰椎前屈和后伸等各项功能。②经后正中小切口进入，可钝性分离肌群，沿间隙放入螺钉固定，避免大片损伤多裂肌、竖脊肌等肌群及相邻韧带，从而保证伤椎肌肉功能健全，并防止损伤纤维化导致慢性疼痛。

综上所述，后正中小切口非融合手术与前路短节段内固定+伤椎置钉术比较，治疗胸腰段骨折患者用时更短，手术创伤更小，且更能促进腰背功能复旧，减少并发症发生概率，疗效更为理想。