符玲玲

(广东医科大学附属第三医院 佛山市顺德区龙江医院内分泌科，广东 佛山 528318)

2型糖尿病(T2DM)是以血糖水平升高为特征的常伴随多种并发症的慢性疾病[1]，随着人口老龄化进程的推进和生活水平的日益提高，近年来我国T2DM的发病率骤然升高，成人患病率高达10.9%～11.6%[2]。目前T2DM无法完全治愈，临床治疗以长期控制血糖为主，患者由于长期患病易发生神经、大血管、微血管甚至重要器官等诸多病变[3]。骨质疏松(OP)是一种因骨量降低、骨微细结构改变而导致患者易发生脆性骨折的全身代谢性骨病[4]，近年来临床学者发现T2DM患者较非T2DM患者更易出现OP[5]，严重影响患者的健康水平和生活质量。目前T2DM患者合并OP的病因机制尚未查明，为临床采取相应预防措施带来巨大的困难。基于此，本研究拟在筛选T2DM患者合并OP的危险因素的基础上建立相关列线图预测模型，旨在给临床防控OP措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年3月～2019年8月因T2DM于本院就诊的患者150例，年龄40～84岁，平均(65.02±12.64)岁，病程1～28年。其中OP患者71例设为OP组，非OP患者设为NOP组(79例)。入选标准：①年龄≥40岁；②符合1999年世界卫生组织(WHO)对T2DM的诊断标准[6]；③有知情同意过程且签署知情同意书。排除标准：①除T2DM以外其他类型的糖尿病患者；②认知和沟通功能障碍者；③合并严重心、肺、肝、肾功能不全或其他严重疾病者；④长期卧床缺乏锻炼者；⑤有非OP的如佝偻病、骨质软化、骨质硬化等其他骨代谢异常疾病者；⑥长期服用如激素、维生素D、降钙素等影响骨代谢的药物者。本次研究经本医院伦理委员会审批通过。

1.2研究方法

1.2.1诊断方法:根据WHO对OP的诊断标准[7]，经检测骨密度水平相较于同年龄同性别峰值平均值低至少2.5个标准差的患者即可确诊为OP。

1.2.2资料收集:通过病历信息系统收集T2DM患者的相关资料，包括性别、年龄、病程、体重指数(BMI)、吸烟史、酗酒史、周围神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、碱性磷酸酶(ALP)、血钙(Ca)及血磷(P)等信息。

1.3统计学分析:采用SPSS22.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用Logistic回归方程筛选T2DM患者合并OP的危险因素，列线图采用R(R3.5.3)软件包和rms程序包绘制，采用Bootstrap法对模型做内部验证，采用计算一致性指数(C-index)、校准曲线和受试者工作特征(ROC)曲线评估模型效能。

2 结果

2.1两组临床资料单因素分析:两组临床资料对比显示：性别、吸烟史、酗酒史、周围神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、FBG、TG、LDL-C、HDL-C、ALP和P等信息差异均无统计学意义(P>0.05)，而年龄、病程、BMI、HbA1c、TC和Ca等资料差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2影响T2DM合并OP的独立危险因素的多因素Logistic回归分析结果:以发生OP情况为因变量，以单因素分析中有统计学意义的6个项目(年龄、病程、BMI、HbA1c、TC和Ca)为自变量进行多元Logistic回归分析，结果表明：高龄(OR=4.240，95%CI：1.615～11.134)、长病程(OR=4.729，95%CI：1.577～14.179)、低体重(BMI)(OR=3.906，95%CI：1.617～9.432)、血糖控制不佳(HbA1c)(OR=3.683，95%CI：1.635～8.298)、高胆固醇血症(TC)(OR=2.949，95%CI：1.189～7.314)及低血钙(Ca)(OR=2.612，95%CI：1.029～6.628)是T2DM患者合并OP的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05),均与T2DM患者合并OP高度相关。见表2。

表1 两组临床资料单因素分析结果(n)

表2 影响T2DM合并OP的独立危险因素的多因素Logistic回归分析结果

2.3预测T2DM患者合并OP的列线图风险模型的建立：根据建立预测T2DM患者合并OP的列线图模型，见图1。模型验证结果显示：C-index指数为0.804，且预测值同实测值基本一致，见图2。曲线下面积(AUC)为0.812(95%CI：0.778～0.846)，见图3。说明该模型具有良好的精准度和区分度。

图1 预测T2DM患者合并OP的列线图风险模型

图2 模型的校准曲线验证

图3 模型的ROC曲线验证

3 讨论

T2DM是临床内分泌科常见的好发于中老年人群的慢性代谢性疾病，患者数量占所有糖尿病患者的90%以上，发病率在我国呈不断上升趋势[8-9]。目前临床尚无治愈方法，长期患病会导致T2DM患者出现周围神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病及骨矿代谢异常等诸多并发症，较T2DM本身具有更大的危害性[10]。继发性OP是T2DM患者常见的并发症，作为一种无声疾病前期不易被察觉，但骨强度下降会导致患者出现脆性骨折的风险增加，一旦发生会对患者的健康和经济造成重大的损害[11]。国内外均报道T2DM患者合并OP的发生率较高[12-13]，本研究中T2DM患者合并OP的发生率也高达47.33%(71/150)，说明T2DM患者是发生OP的高危人群，对T2DM患者的公共健康具有重大的威胁。

据报道，T2DM患者合并OP的危险因素较多[14]，本研究也筛选出高龄、长病程、低体重、血糖控制不佳、高胆固醇血症及低钙血症是T2DM患者合并OP的独立危险因素。T2DM患者由于长期的血糖波动，会导致蛋白质、脂肪和糖三大营养物质代谢紊乱，不利于骨基质的合成，且高血糖会引起渗透性利尿，造成钙、磷等微量元素大量丢失继而导致骨密度降低[15]，故而T2DM患者并发OP的概率较高。本研究中发现年老是T2DM患者合并OP的危险因素，T2DM患者随着年龄的增长，机体免疫力和激素水平下降，体内易发生钙磷代谢紊乱，骨钙素降低，骨重建功能衰退，使OP发生的概率增加，与Seyfizadeh等[16]的报道一致。同时，本研究中BMI≥24 kg/m2的T2DM肥胖患者发生OP的概率显著低于BMI<24 kg/m2的患者。体重较轻的患者体内胰岛素样生长因子-1水平降低，会抑制成骨细胞增殖，且偏瘦患者骨骼的机械负荷下降，不利于骨形成，从而更易发生OP[17]。本次研究中病程≥5年和HbA1c≥9%均是T2DM患者合并OP的独立危险因素。血糖控制不佳的T2DM患者由于长期的高血糖状态，会引发如肾功能毒害、血管病变、维生素D缺乏等一系列并发症，可能造成患者骨吸收增多，且高糖会阻滞肾小管对钙的重吸收，以及引起的渗透性利尿会造成微量元素经尿大量丢失，以上均易导致患者骨密度下降，OP发生率上升，与Abdulameer等[18]报道中相关的阐述一致。同时，本次研究中患者TC≥5.17 mmol/L和血Ca浓度<2.2 mmol/L与OP的发生率呈正相关，可能是由于TC升高会促进破骨细胞的分化与形成，从而诱发OP。同时血浆中钙浓度不足会对骨的形成和重建产生负面影响，钙作为骨质中最基本的微量元素摄入不足不利于骨骼的健康发育生长[19]。

近年来，列线图在临床的广泛应用为临床不良事件的预测提供了一条新的途径[20]。本研究基于筛选出的危险因素成功构建了T2DM患者合并OP的列线图模型，且模型验证结果显示该可视化图形在预测操作系统显示了良好的准确性，使用人员可以根据图中各项目的分类情况获取相应的赋分值，并将其求和来预测T2DM患者合并OP的发生风险。此外，列线图中的风险指标对规避OP风险也具有一定的指导价值，除去高龄、长病程等不可控因素，医护人员应对其他可控因素加强管理，如鼓励T2DM患者适当增重补钙、平稳控制血糖、忌高胆固醇食物等。

综上所述，高龄、长病程、低体重、血糖控制不佳、高胆固醇血症和低钙血症是T2DM患者合并OP的独立危险因素，据此建立的列线图模型能够有效预测OP的发生风险，有利于医护人员提前加强OP高风险患者的管理，可为T2DM患者进一步的优化治疗提供方向，具有一定的临床价值。