傅辰超，刘建虎，黄智灏，严春寅，黄玉华

(1.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215000；2.昆山市第一人民医院，江苏 昆山 215300)

肾细胞癌(RCC)是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率与死亡率呈逐年上升趋势[1]。自从1990年Clayman等[2]施行了第一例腹腔镜肾切除术后，腹腔镜下肾癌根治术逐渐发展成为cT1期肾癌的标准治疗方式[3]，该手术方式可分为经腹腔入路和经后腹腔入路。但对于cT2和cT3a期的肾癌来说，因其往往有严重的粘连、操作空间小甚至肾静脉癌栓形成，对于腹腔镜手术来说是一个极大的挑战。然而，Dillenburg等[4]关于后腹腔镜与开放手术对比的研究显示后腹腔镜肾癌根治术对于cT2和cT3a期的肾癌是安全有效的。本研究回顾性分析cT2和cT3a期肾癌患者行后腹腔镜肾癌根治术(RLRN)和开放肾癌根治术(ORN)，相关指标来比较两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集我院2013年2月～2017年10月收治的74例cT2和cT3a肾癌患者；根据其手术方式，分为两组：RLRN组(53例)和ORN组(21例)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

两组性别、肿瘤位置、平均肿瘤直径、年龄、术后病理分期及病理分型比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较[n(%)]

1.2观察项目：分析两种手术方式的手术时间、术中失血量、肠道恢复时间、术后住院天数、术后疼痛评分、术中术后并发症及复发率等。

2 结果

2.1两组术中、术后恢复情况及随访复发情况比较：相对于ORN组，RLRN组手术时间、术后住院时间、术后肠道恢复时间更短，术中出血量更少，术后疼痛评分较低，差异均有统计学意义(P<0.05)，随访时间、复发情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术、术后恢复情况及随访复发情况比较

2.2两组并发症比较：RLRN组总并发症为7例(13.21%)，其中术中并发症3例，术后并发症4例。ORN组总并发症为6例(28.57%)，其中术中并发症为3例，术后并发症3例。RLRN组并发症发生率小于ORN组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术中术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

肾细胞癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，且西方国家发病率相对较高，发病率也逐年增加[5-7]。根治性肾癌切除术是得到公认可能治愈肾癌的方法。随着外科手术设备及手术技术的发展，腹腔镜肾癌根治术的适应证也得到扩大，Kwon等[8]研究显示，T2期肾癌行腹腔镜肾癌根治术是安全有效的；相对于开放手术，腹腔镜术中出血量、术后住院时间较少，术后肠道恢复较快；术后长期随访显示，5年总体生存率、癌症特异性生存率和无复发生存率两组无统计学差异。也有研究报道，对于T3a或T3b期RCC，甚至是肾静脉和下腔静脉癌栓，腹腔镜手术也是安全有效的[9-10]。

腹腔镜肾癌根治术根据其手术路径的不同，可分为经腹膜和经后腹膜两种途径。研究显示，两种微创手术方式均为安全有效的[11-12]。Fan等[13]的Meta分析比较了RLRN与经腹腹腔镜肾癌根治术(TLRN)的安全性及可行性，其结果显示:较TLRP,RLRN的肾动脉控制(结扎)时间及总体手术时间及住院时间较短。对于巨大的肾癌来说，也有上述相似的结果。Kim等[14]对大于7 cm肾癌行RLRN与TLRN治疗的对比分析，其结果显示RLRN较TLRN有较短的手术时间、进食时间及较少的术中出血量，而其他围术期结果和并发症无明显统计学差异。而Dillenburg等[4]研究发现cT2 或cT3a期肾癌患者相对于ORN，RLRN术后恢复时间显著缩短，短期预后较好。

后腹腔镜下根治性切除巨大肾癌是安全可行的，与开放手术相比有很多优势，但是后腹腔镜下根治性切除具有挑战性，需要内镜技术熟练的外科医生。经腹膜后入路其空间相对狭小，尤其对于肿瘤较大或腹膜外脂肪较多者更增加了操作难度；对于多数肿瘤在肿瘤与周围组织或肾蒂周围有紧密粘连的病例中，手术更加困难。在本研究中，53例后腹腔镜手术由经验丰富的医生完成，手术医生具有熟练的内镜技术是非常重要的。

RLRN是一种安全有效的手术方式。虽然较ORN组，手术时间长；但其具有术后住院时间、术后肠道恢复时间短，术中出血量少，术后疼痛评分较低等优点。