史平平，戴 领，王宝仪

(廊坊市人民医院，河北 廊坊 065000)

红细胞分布宽度(RDW)是由血细胞分析仪测量而获得，反映外周血红细胞体积异质性的一个参数。临床常与平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量联合应用于贫血的诊断和鉴别诊断[1]。近年来研究发现，RDW与心肌梗死、心房颤动、心力衰竭及脑卒中等心脑血管疾病有显著关联，正逐步成为评估心脑血管疾病风险性及预后的一个重要指标[2-3]。然而，目前中国老年人群中关于RDW与老年慢性心力衰竭(CHF)的研究相对较少。本研究通过对267例CHF患者进行1年的随访，探讨RDW在CHF患者预后评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象：选择2017年10月～2019年10月在本院全科医学科住院治疗的CHF患者267例，入选患者均知情同意，研究经医院伦理委员会同意。纳入标准：年龄≥60岁；心力衰竭诊断符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[4]。排除标准：有恶性肿瘤，并经过放化疗治疗；已知有严重贫血或白血病等血液病；有严重肝肾疾病；铁剂替代治疗及服用激素；消化道出血或慢性失血；半年内曾经输血或献血史。

1.2临床数据收集:入选患者入院后完成病史采集及体格检查。使用日本希森美康(XN9000型)全自动血细胞分析仪检测血常规数值；使用日本日立(7600型)全自动生化分析仪检测相关生化指标；抽取患者禁食8 h以上的静脉血，检测红细胞分布宽度(RDW)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(HGB)、红细胞比积(HCT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(BUA)及N-末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)。所有血常规、生化指标均由本院检验科按标准方法检测。使用日本东芝(Aplio500型)彩色超声诊断仪采集超声心动图相关指标，通过超声心动图检查测量左心室舒张末期内径指数(LVIDdi)、左心房内径指数(LADI)及左心室射血分数(LVEF)。所有仪器均定期校正，操作人员均经过专业培训。本文中超声测量指数=相应参数/体表面积(BSA)。BSA(m2)=0.61×身高(m)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。

1.3研究终点:所有患者均随访至出院后1年，出院1年内的资料通过电话、门诊及再次入院随访获得，终点事件为心力衰竭死亡或心力衰竭再住院。

2 结果

2.1四组患者一般临床资料比较：根据RDW四分位数将267例患者分为A组(RDW≤12.3%)71例、B组(12.4%≤RDW≤13.0%)66例、C组(13.1%≤RDW≤13.9%)64例和D组(RDW≥14.0%)66例。入院时四组患者性别比例及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)；与A组比较，D组的年龄、BUN、Scr、BUA、NT-proBNP、LVIDdi、LADi明显升高，而RBC、HGB、HCT及LVEF明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 四组患者一般临床资料比较

2.2Spearman相关分析:以RDW作为连续变量，相关分析显示RDW与年龄(r=0.260，P=0.000)、BUN(r=0.269，P=0.000)、NT-proBNP(r=0.440，P=0.000)、LVIDdi(r=0.155，P=0.011)及LADi(r=0.237，P=0.000)呈正相关；与RBC(r=-0.237)、HGB(r=-0.395)、HCT(r=-0.296)、LVEF(r=-0.344)呈负相关(P=0.000)。

2.3Logistic回归分析:以心力衰竭死亡及心力衰竭再住院事件发生与否为应变量，将RDW、年龄、RBC、HGB、HCT、BUN、NT-proBNP、LVIDdi、LADi、LVEF纳入Logistic回归方程，经过调整混杂变量，结果显示RDW、年龄、NT-proBNP与心力衰竭相关终点不良事件独立相关(P<0.01)。见表2。

表2 Logistic回归分析

2.4ROC曲线分析:RDW预测心力衰竭死亡的ROC曲线下面积为0.736(95%CI：0.646～0.826，P=0.000)，RDW界值为13.55%时诊断的灵敏度为71.9%，特异度为70.6%。见图1。

图1 RDW预测心力衰竭死亡的ROC曲线

3 讨论

心力衰竭是心脏结构性或功能性疾病所导致的一种临床综合征，是多种心脏疾病的终末阶段。心力衰竭的发生与年龄呈正相关，中国心力衰竭中心注册研究显示，心力衰竭患者中老年患者比例超过3/4，其中≥80岁的高龄心力衰竭患者达21.8%[5]。随着我国社会老龄化和城市化进程不断加快，老年人心力衰竭的发病率呈显著增高趋势[6]。在疾病发展的早期，选择简单、准确、有效的预测指标，对老年心力衰竭患者进行准确分层，对高危患者采取积极有效的防治措施，对于改善心力衰竭患者预后具有重要意义。目前临床上常根据NT-proBNP升高、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级增高、射血分数降低或血流动力学恶化等作为判断心力衰竭患者病情重、预后差、死亡风险高的重要指标[7]。美国心脏协会(AHA)在2017年总结了NT-proBNP、MicroRNA、sST2、Gal-3、GDF-15等生物标志物在心力衰竭诊疗过程中可发挥一定作用[8]，但上述标志物检验费用昂贵，不易获取。2007年G.Michael Felker等首先研究发现心血管疾病的死亡率及心力衰竭住院率与RDW水平增高相关(HR 1.17,95%CI 1.10～1.25)[9]，此后多项研究发现RDW是心力衰竭患者预后的独立危险因素[10-11]。

郭庆宏等[12]对129例急性失代偿射血分数保留心力衰竭随访12个月发现，随RDW水平增高，心力衰竭相关死亡和再住院情况发生率增高，差异有统计学意义(P<0.05)，RDW与心力衰竭患者不良预后独立相关(P<0.01)。本研究与上述研究结果相符。同时本研究还发现，RDW与RBC、HGB、HCT呈负相关，这可能与老年人造血功能减退、胃肠道吸收能力下降及多病共存自身炎性反应状态导致铁代谢异常有关。

李爱华等[13]对227例射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)合并贫血患者随访3年研究发现，死亡组RDW(15.78±2.09)%明显大于非死亡组(14.26±1.63)%，差异有统计学意义(P<0.05)，显示RDW是病情稳定的HFrEF患者远期预后的危险因素。本研究入选患者在排除血液病、急慢性失血、慢性肾脏病及恶性肿瘤等影响红细胞生成或破坏等因素的干扰后，显示RDW、年龄、NT-proBNP与心力衰竭相关终点不良事件独立相关。

目前对于RDW与心力衰竭临床事件相关性的具体机制还没有一个确切结论。贾凯剑等[14]研究发现心力衰竭患者RDW与红细胞膜Na+/K+-ATP酶、Ca2+/Mg2+-ATP酶活性有关，红细胞体积大小不一增多导致其变形能力减弱，载氧能力降低，从而导致许多外周组织和细胞(包括心肌细胞)的缺氧，而异常红细胞也可能通过促进或放大炎性反应、心肌细胞应激和凋亡等途径而积极参与心肌纤维化[15]，这提示RDW升高可能系病理生理过程中多种机制的综合反应。

心力衰竭是老年患者的常见病，老年患者面临更多的经济、社会问题，就医和随访难度大，多数老年患者出院后得不到专业指导和照护，导致病情容易反复、再住院率高，生活质量降低[16]。本研究表明RDW升高与老年慢性心力衰竭患者不良预后独立相关,监测RDW有助于对老年慢性心衰患者的预后评估以指导临床。