徐晏玲

摘要：医保是我国社会保障制度的重要组成部分，在社会稳定和谐、人们安居乐业中发挥着重要的作用，也是我国医疗保险定点医院医疗保险制度进行改革的载体，在医院的发展中发挥着重要的作用。医保管理是医院管理中的重要工作，不仅关系着医院医保工作的顺利进行，也关系著医院管理工作的整体质量，所以需要加强医院医保管理工作。当前在医保管理工作中，采用的方法有很多种，PDCA循环管理模式是当前较为常用的一种模式，在医院医保管理中的应用，可以提高管理水平和工作质量，为此文章以PDCA循环管理模式为例，将其在医院医保管理工作中的应用进行分析研究，了解PDCA管理模式在医院医保管理水平提升中发挥的作用，提高医院对医保管理工作的重视，将自身的整体管理水平提升，促进其长远发展。

关键词：医院;医保管理;PDCA管理模式

【中图分类号】 R197.3 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--02

前言：近几年，随着社会的发展，全民医保得到普及，全国各地的参保人员都可以实现医保就医直接结算的优惠，大大的减轻了患者的经济负担，也体现了医保的优势。但是当前医保管理中，因为不同地区的差异性，患者的文化程度不同等因素的影响，增加了医保管理工作的难度，为此如何强化医保管理工作成为当前医院管理工作中的重点[1]。PDCA管理模式，是当前产生的一种全面质量管理控制方法，采用PDCA管理模式进行医保管理工作，可以促进医院医保管理中各项工作的顺利可持续发展，该管理模式，有较强的适应性，在各项管理工作中都适用，为此在医院医保管理工作得到广泛的应用[2]。为了更好的研究医院医保管理工作，以PDCA管理模式的应用为例进行了分析，总结医院医保管理中PDCA管理模式的应用，为医疗保险管理相关工作的改进和加强提供参考的依据。

1. 计划阶段

医院的医保管理工作需要结合自身的实际情况而定，而PDCA管理模式想要在医院医保管理工作中得到有效的开展，需要做好相关的准备。首先需要对医院的医保管理现状进行了解，近几年随着医疗水平和人们生活水平的提升，人们的人均寿命不断得到延长，而患者的疾病类型也呈现多样化，尤其是当前慢性疾病、重症疾病发生率越来越高，严重的威胁着患者的生命安全，以及给患者带来较大的经济负担，在这种情况下，医保就成了缓解人们经济压力的一个途径。

在当前的患者就医情况进行分析，患者大多数会选择大医院就医，大医院的医疗设备、医生经验、专家能力等均优于小医院，大部分患者会选择大医院进行就医，所以大医院的负担相对较大，在公费医疗体制逐渐消退的过程中，部分患者缺乏支付医疗费用的能力，部分地区还出现了医疗资源缺乏等问题，为此无法满足患者的医疗需求，“看病难、看病贵”等问题成为社会关注的话题。当前医院的诊疗体系没有得到完善的建立，使得小病到大医院救治的现象较为普遍[3]。当前随着医疗卫生体系的发展和建设，医疗卫生事业取得较好的发展成绩，公立医院、私立医院等医疗机构越来越多，很多疑难杂症都得到有效的救治，为患者的身体健康提供了有效的保障，但是医疗费用也在逐渐的增加，加重了患者的经济负担。医保管理工作中医保资金的压力越来越大，当前医院医保管理工作的面临的最大的问题就是如何将有限的医保资金发挥到最大的作用，合理的控制医疗保险费用。

当前医疗改革不断的深入，要求医院在自身健康长远发展的基础上，加强精细化管理，医保管理工作要求不仅要为患者提供优质的医疗保险服务，还需要将参保人员的满意度提升，同时还需要加强对医疗保险费用的控制，保证医保费用得到合理有效的管理和使用。在医保管理中，正确的认识到当前遇到的问题，并正视这些问题，还需要加强对医疗保险相关工作的宣传，提高大众的知晓率、满意度。

2. 实施阶段

医院医保管理工作直接的影响着医院的长远发展，为了更好的促进医院的发展实施PDCA管理模式，通过宣传医保政策等，结合医院自身的实际情况，需要制定科学合理的机制、制度等，加强对医院医保管理工作的监督检查。医院PDCA管理模式的实施中，在实施阶段的工作主要从以下几个方面入手：

（1）建立健全管理组织

建立二级管理组织架构，医院成立医保管理委员会，院长担任组长。各病区成立医保管理小组，科主任担任组长，下设医保干事一名，负责日常管理工作。

（2）做好常规宣传工作

在实施PDCA管理模式的过程中，在实施阶段，不仅需要进行医保政策的宣传教育，还需要加强常规宣传教育工作。可以设立医保政策专用告示栏，在告示栏上及时的更新相关的制度、政策、通知等，还可以通过电子屏幕对医保政策进行循环播放，定期召开相关的会议，医保管理科工作人员每周至少两次参加病区晨交班，将医保政策传达到医院的各个科室和医务人员，提高医保政策的知晓率，还可以为医务人员答疑解惑[4]。除此之外，还需要制定医保相关的小册子、宣传页等纸质宣传资料，放置在宣传栏、走廊等醒目的位置，便于患者取拿查看等。

（3）建立医保考核制度

医院在其发展的过程中，结合自身的实际情况，制定符合自身医院的医保考核制度，保证制定的考核制度在保证治疗、合理诊疗的基础上，严格的遵守超支扣费，节省奖励，合理检查，合理治疗等原则，进一步的保证医院的医保管理工作合理、有效。每月定期召开医保干事专题会议，通报日常检查存在的问题，并分析原因，制定改进措施。为了提高服务质量，还需要加强医务人员医保项制度的培训学习，提高自身的工作能力，可以及时发现工作中的问题，并进行处理，通过提升自身的工作能力，促进医保考核制度的顺利实施，并提高考核成效，促进医保管理服务工作质量和水平的提升。

（4）建立医保沟通机制

根据医院的实际情况，制定一套科学、合理、有效的医保管理沟通机制，建立医保管理工作群，畅通沟通渠道;各病区医保干事收集问题、答疑、咨询;医保科工作人员参加病区晨交班通报反馈存在的问题并答疑。便于及时的掌握了解医务人员在工作中的医保问题，并可以积极的采取有效的措施进行问题的解决，提高医院的医保管理水平，提高患者对医院的医保管理满意度。

（5）加强监督检查及反馈

为了保证医院医保管理工作的有效开展，医保管理委员会每季度组织专项检查，将监督检查工作进一步强化，完善医院的管理系统，便于对医保管理工作进行实时监控，可以及时的发现问题、反馈问题、解决问题。除了系统监督检查之外，也做好日常监督检查工作，加强医保管理工作中几各方面的监督巡查，发现问题后，反馈给负责人，然后进行问题的分析总结，找到问题的发生的原因，制定改善的对策，并在实际的医保管理工作中进行实施。

3. 检查阶段

该阶段，主要是对实施阶段实施的效果进行评定，所以需要结合医院的实际情况以及相关的制度标准，制定一套科学合理的绩效评价标准，然后按照这个绩效评价标准，对医院医保管理工作进行相关的考核。绩效考核评价标准制定的过程中，要对医院医务人员是否合理进行检查、治疗、用药等进行评价，还需要关注医保指标绩效、参保人员的权益等情况，结合诸多情况，制定出符合医院发展的绩效考评标准。

4. 处理阶段

在实施阶段以及检查阶段对医院医保管理措施等实施效果进行了评价分析之后，可以发现医院医保管理工作中存在的问题，该阶段就是对这些问题进行处理分析，制定有效的解决对策，调整工作方式，保证医院医保管理工作顺利开展。通过以上三个环节的实施，结合医院医保管理实施措施后进行的考核成绩，发现医院医保管理中存在的不足，并加强改善。该阶段的处理措施又从以下几个方面进行了进一步的加强，致力于全面提升医院医保管理质量。

（1）加强医保科与医院领导部门的沟通

医院的各项医保制度和政策的有效实施，离不开医院领导的支持，为了保证医保资金的安全性和使用合理性，医院的医保科需要与上级部门或者是医院领导进行及时有效的沟通，保证医保资金的使用透明化、合理化，避免出现各种内容、角度差异等问题。加强与医院领导部门的沟通，并达成共识，为医院医保工作的顺利开展创造有利的环境。医院的领导部门要积极的参加医院医保管理相关的会议、讲座等，提高对医保管理等知识的了解和认识，进而在医保管理中可以得到医院领导的大力支持，针对其中存在的问题、不足等，也可以给出有效的指導性意见。

（2）加强医务人员的培训和监督

为了提高医院的医保管理质量，需要加强医院医务人员医保知识的培训，尤其是新入职的医务人员，更应该掌握医保知识。在医院及各个科室分层次开展医保相关政策及知识培训、案例分析、警示教育，为了保证培训和学习活动顺利的进行，可以制定监督制度、培训计划、考核制度等，学习成效与医务人员的绩效考核挂钩，提高医务人员学习的积极性、主动性，有效的掌握医保的相关知识，在工作中也可以充分的利用医保知识为患者答疑解惑，将医院的整体医保管理服务质量提升[6]。

（3）全面落实医保服务

为了更好的落实医院的医保管理工作，全面提升医院服务质量，需要将医保服务在医院各项工作中全面落实。通过对患者进行的了解发现，患者对医院医保服务工作的满意度较低，这也说明医院的医保服务工作满意度有较大的提升空间，所以需要结合自身和当前医保政策，全面落实医保服务，满足患者在医保方面的需求，加强医、保、患之间的沟通交流，加强医保服务管理质量，坚持医保基本原则，加强监督管理等，将医保服务质量提高，优化流程，保证医患权益。

总结

我国是人口大国，保障人民生命安全是一项大工程，医疗卫生水平是人民生命安全保障中的重要内容，随着医疗卫生水平的提升，医疗保障体系的建立，大大的提高了人们的医疗健康保障。医保管理作为医疗保障体系中的重要工作，需要得到各方面的支持，医院为了提高医保管理水平，也需要不断的制定制度、策略等，全面提高自身医保服务水平，正视自身存在的医保管理问题，分析问题查找原因，制定改善对策，坚强监督，形成一个闭环管理模式，可以不断的改进和提升医保管理质量和患者对医院医保管理服务的满意度，促进医院的健康长远发展。PDCA管理模式，作为当前各项管理工作中产生的有效的管理模式，将其应用在医院医保管理工作中，可以帮助完善医保管理制度、措施，改善医保管理水平，提升医院的整体管理水平和服务质量，所以可以将该模式在医院医保管理工作进行实施，提升医院的医保管理水平和效率，促进医院整体服务质量的提高。

参考文献：

[1] 熊露，李言平，林华军，等. 医、保、患三方沟通闭环管理促进医保工作改进的实践探索[J]. 中国卫生产业，2020，17（34）：56-58.

[2] 刘阿兵，周敏，覃植芳. 浅论医院医保管理工作的实践与体会[J]. 饮食保健，2017，4（26）：353.

[3] 朱静芳. 浅谈做好医院医保管理工作的体会[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2017，17（28）：171，173.

[4] 俞佳. 医院医保管理实施对于提升医疗质量的影响[J]. 临床医药文献电子杂志，2020，7（43）：187-188.

[5] 王丹. 医院医保工作精细化管理的探讨[J]. 延安大学学报（医学科学版），2018，16（3）：108-110.

[6] 于姗姗，杜燕. PDCA循环在医院医保管理中的运用实践微探[J]. 中国卫生产业，2018，15（22）：110-111.

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