陈艺萍 刘沂邻 黄丽萍 钟一鸣

【摘要】Stanford B型主动脉夹层（TBAD）一直是腔内修复治疗（EVAR）的重点及难点，随着介入治疗技术、器械发展及相关手术经验的积累，腔内修复术已然成为治疗TBAD的首选术式。临床上多采用外科切开分离股动脉（SEVAR）或利用穿刺缝合技术（PEVAR）建立手术入路，目前针对这两种技术间的对比研究较少，在不增加患者负担的情况下，PEVAR与SEVAR相比，是否是一种更加微创、合适的手术方式，仍然需要我们更深入的探究。本文就Stanford B型主动脉夹层两种不同手术入路的治疗现状、相关问题及研究进展作一综述，以期能为临床选择提供一定的参考和科学依据。

【关键词】Stanford B型主动脉夹层;腔内修复术;股动脉穿刺术;股动脉切开术

Absrtact： Stanford Type B aortic dissection （TBAD） has always been the focus and difficulty of endovascular aortic repair（EVAR）. With the development of interventional therapy techniques， instruments and the accumulation of relevant surgical experience， endovascular aortic repair has become the preferred surgical method for TBAD.Clinical use surgical incision separation more femoral artery （SEVAR） or use percutaneous endovascular aneurysm repair （PEVAR） establish a surgical approach， technique of suture at comparative study between the two technologies is less， without any increase in patients burden， PEVAR compared with SEVAR， whether a more minimally invasive， suitable operation method， still need us to further explore.In this paper， the present situation， related problems and research progress of two different surgical approaches for Stanford Type B aortic dissection are reviewed in order to provide some reference and scientific basis for clinical selection.

Keywords： Stanford Type B aortic dissection， endovascular aortic repair， Percutaneous endovascular aneurysm repair，Endovascular aortic repair with surgical common femoral cutdown

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉壁内膜撕裂，部分血液从主动脉的破裂口流出，重新进入内膜和中膜之间的假腔，随后在主动脉高压的驱动下，血液流经撕裂处，导致主动脉壁各层分离，假腔沿着主动脉顺行或逆行撕裂，导致重要器官的严重灌注不良或主动脉壁变薄，继而发生主动脉破裂。目前国内外常用的分型标准是1965年DEBAKEY等提出的DeBakey分型和1970年DAILY等提出的Stanford分型，這两者都是依据解剖形态进行的分类。临床实践中，由于Standford分型更为简单明了，有助于临床医生据此迅速做出诊疗决策，因此较常被采用。Stanford B型主动脉夹层（TBAD）是指夹层起源于胸降主动脉，未逆行延伸累及升主动脉，但若累及主动脉弓，未累及升主动脉也为B型。近年来，由于胸腔内主动脉修复术（TEVAR）比开放手术具有更小的侵袭性，在治疗主动脉夹层方面越来越受欢迎。

主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）作为治疗主动脉疾病的一种重要手段，近十年来被广泛应用于临床，其治疗效果得到国内外专家的一致好评。2014年欧洲心脏病学会关于主动脉疾病的诊断和治疗指南中提出对合并有灌注不良综合征、难以控制的高血压、主动脉快速扩张或破裂等的复杂型TBAD患者优先选择进行腔内修复治疗。与传统的开放手术相比，EVAR降低了输血需求，缩短了平均手术时长，减少了重症监护病房的总住院时间。该手术最常采用的手术入路为股动脉，临床上多采用外科切开分离股动脉（SEVAR）或利用穿刺缝合技术（PEVAR）建立手术入路。

采用外科手术切开方式充分暴露股总动脉，然后直视下创建支架入路是早期应用腔内修复术治疗主动脉夹层的经典手术入路，在过去的几十年里广泛应用于临床。研究发现，由于SEVAR需切开暴露股动脉，使得手术入路相关并发症发生率为14%-22%。尽管有Meta分析结果表明[3]，SEVAR在手术时间、总住院日及术后局部并发症，如血肿、股神经病变、股动脉狭窄或闭塞等方面与PEVAR 相比无明显统计学差异，相反的是，行SEVAR治疗的患者其术后假性动脉瘤的发生率较PEVAR明显降低。但仍有大量研究表明，SEVAR术后镇痛药物的使用、血清肿、淋巴漏、切口裂开及感染的发生率较PEVAR明显升高。最近Rodney et al对131例行SEVAR患者的研究数据表明，有包括3例切口感染、2例血肿释放延迟、1例血清肿、1例假性动脉瘤形成在内的7名患者发生术后切口并发症（7.4%），但在同时期行PEVAR治疗的患者中仅有一例发生血肿释放延迟（0.7%），这在一定程度上限制了SEVAR在腔内治疗中的发展和应用。

自1999年Hass首次報道直接采用血管穿刺缝合装置行Preclose技术（经皮预置缝合股总动脉）的主动脉腔内修复术（PEVAR）后，采用 PEVAR作为手术入路的比率逐年上升。因为PEVAR无需切开腹股沟，减少甚至避免了淋巴漏、伤口愈合不良、神经损伤等并发症。在早期的报道中，PEVAR的切口并发症发生率与SEVAR接近甚至更高，但随着介入器械的更新和手术医师介入经验的积累，PEVAR切口并发症的发生率持续降低，已明显低于SEVAR。有数据报道，运用PEVAR行腔内治疗的成功率从71%上升到96%，且随着超声扫描技术在PEVAR中的普及，目前在超声引导下行经皮股动脉穿刺术的成功率也在不断提高。由于PEVAR一般采用局部麻醉，术前术后无需禁饮禁食，一定程度上可以缓解患者紧张情绪，减少术前准备时间，且术后患者不会因全身麻醉而感到呼吸道不适，同时无需在入路切口处放置引流管，术后恢复快，有助于改善患者整体生活质量。

虽然PEVAR已被越来越多的文献研究证明是安全有效的，但仍有一定的操作失败和并发症可能，术者的熟练度是决定Preclose技术成功率的重要因素之一。早期实践中，由于装置操作以及穿刺技术熟练度不高，往往导致技术失败和相应并发症的发生。Carlos等的研究表明，在行Preclose技术操作的30个月内，技术失败率平均每季度下降24%，失败率由起初的45% 下降到5%，同时时间--学习曲线出现的斜率最大值在18个月，提示手术操作者通过18个月的学习后，将会熟练掌握 Preclose技术。在缝合大约30例病例后，成功率可达到90% 以上。Rodney等的研究表明，血管直径<5mm是穿刺失败的潜在预测因子。同时该研究结果提示，鞘管直径小（12-16F）的比直径大（18-24F）的更容易发生穿刺失败。然而Etezadi等的研究显示，鞘管大小为16-18F的穿刺成功率为80.4%，<16F的成功率为89.7%，两者无统计学差异，其对PEVAR手术中股动脉钙化严重程度进行分组比较，结果未发现动脉钙化与PEVAR手术成功率相关。同时报道提示肥胖患者（BMI≥30）在PEVAR和SEVAR手术成功率上无明显差异。最后，血管缝合器的更新换代也与Preclose技术成功率有关，一项前瞻性多中心的随机试验结果表明，ProGlide与Prostar XL的技术成功率分别为94%、88%，且Prostar XL局部并发症的发生率高于ProGlide装置。

综上所述，尽管目前PEVAR的手术成功率与SEVAR相仿，且在逐年提高，但仍需对可能影响手术成功的危险因素做进一步探究。对于选择EVAR治疗的患者，两种不同的手术入路方式何为更优选择，需要手术医师严格把握手术指征，并对患者进行全面、系统的评估。本文旨在为手术医师行EVAR入路选择及提高手术成功率方面提供参考和科学依据，也为临床进一步推广使用PEVAR作为股动脉切开的替代术式提供证据支持。

参考文献：

Erbel R， Aboyans V， Boileau C， Bossone E， Di Bartolomeo R， Eggebrecht H， et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Kardiol Pol 2014;72：1169-1252.

Jaffan AA， Prince EA， Hampson CO， et al. The preclose technique in percutaneous endovascular aortic repair： a systematic literature review and meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36： 567–577.

Vierhout BP， Pol RA， El Moumni M， Zeebregts CJ. Editor's Choice - Arteriotomy Closure Devices in EVAR， TEVAR， and TAVR： A Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Clinical Trials and Cohort Studies. Eur J Vasc Endovasc Surg.2017 Jul;54（1）：104-115.

Buck DB， Karthaus EG， Soden PA， Ultee KH， van Herwaarden JA， Moll FL， Schermerhorn ML. Percutaneous versus femoral cutdown access for endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 2015 Jul;62（1）：16-21.

Bensley RP， Hurks R， Huang Z， Pomposelli F， Hamdan A， Wyers M， Chaikof E， Schermerhorn ML. Ultrasound-guided percutaneous endovascular aneurysm repair success is predicted by access vessel diameter. J Vasc Surg. 2012 Jun;55（6）：1554-1561.

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