梁雪

【摘要】治疗异位妊娠通常是在开腹或腹腔镜下行输卵管切除术，随着近些年来异位妊娠早期诊断率的提高，中西医结合药物的保守治疗取得了良好的临床疗效。本文现就这类治疗方案作一综述。【关键词】异位妊娠;甲氨蝶呤;宫外孕II号方;中西医结合异位妊娠是指孕囊在子宫腔外的植入和发育，发生率为1-2%，受精卵以着床在输卵管处最多见，约占95%，少数种植在如：子宫残角、宫颈、卵巢、阔韧带、腹腔处;疾病初期，患者可仅表现为停经和少量阴道流血，但一旦破裂可致剧烈疼痛，甚至引起失血性休克，危及生命，严重威胁女性身心健康。近年来，人们对该疾病逐渐了解和重视，在孕早期即行血清β-HCG值的精准定量及血孕酮值检测，加之超声诊断的准确率提高，尤阴道超声的使用，74-95%的异位妊娠在未破损期即可做出诊断，治疗EP应根据患者的医疗状况、成功率、并发症发生率、副作用、生育能力和费用等因素综合制定。一些病情稳定、无内出血或出血量少的患者，可以选择中西医结合药物保守治疗，可防止输卵管的丢失，患者心理上较易接受。1.药物保守治疗：

1.1.化学药物：

1.1.1.甲氨蝶呤（MTX）：通过抑制叶酸代谢，阻碍滋养层细胞的DNA和蛋白质的合成，杀灭胚胎组织，为首选药物。MTX的疗效有剂量依赖性，如果治疗剂量过大，容易引起患者不良反应（如肝损伤、胃肠道不适、骨髓抑制等）;但剂量过少可能无法达到杀死胚胎的治疗效果;通常，有单剂量、两剂量及多剂量三种治疗方案可供选择，根据使用后血β-HCG下降的程度来判断疗效。但目前，对于不同剂量 MTX 治疗 EP 的临床优先级和选择尚未达成共识。何琳琳、郭玉格等学者的临床试验表明;对于血β-HCG值低的患者，甲氨蝶呤单次或分次给药的治疗效果无显著差异。当β-HCG值略高时，多次给药的有效率明显高于单次给药。多次给药的治疗方式可确保药物对滋养层细胞的持续杀伤，对高活性胚胎的效果更好;同时可抑制炎症因子（INH-A、CA125、IL-6及IL-8等）表达，缩小盆腔游离液厚径，以改善患者盆腔病理状态，且安全性高。但杨金丛、史天云等学者认为一次性肌注甲氨蝶呤（剂量：1mg/kg）该方法更为简便，临床上易掌握;而Mathew Leonardi、 Eleanor Allison等国外学者则对两剂量方案较为推崇。

1.1.2. 米非司酮（RU486）：米司非酮为对抗孕激素的药物，通过与蜕膜上的孕酮受体竞争，使子宫外的胚胎停止发育，同时具有抗叶酸代谢的作用。通常与MTX联合使用或仅用于血液HCG轻度升高的患者。张静、吴永勇等学者的临床研究数据表明：在使用甲氨蝶呤的基础上，联合RU486应用，在降低血β-HCG水平上效果显著。1.1.3. 5-氟尿嘧啶（ 5-Fu）：5-氟尿嘧啶是一种抗肿瘤药物。它抑制脱氧胸苷酸合成酶，干扰DNA生物合成，阻止滋养层细胞分裂和增殖，并导致滋养层细胞凋亡。妊娠期滋养层细胞增殖，对5-FU更敏感。5-FU对胚胎杀伤作用确切，对输卵管组织无破坏作用。可静脉滴注应用，也可在超声引导下局部病灶注射; 李晓、赵维楠、王慧玲等学者的临床研究数据表明：MTX和5-氟尿嘧啶（5-FU）分别联合米非司酮治疗异位妊娠均可取得较好的疗效，但在药物应用产生的不良反应方面：MTX与5-FU联用组不良反应发生率为25%，而甲氨蝶呤与米非司酮联用，不良反应的发生率仅为8.9%。。1.1.4. 高渗葡萄糖水或氯化钾注射液：其目的是引起局部组织脱水和滋养层细胞坏死。用法：在超声引导下先将输卵管包块内绒毛组织穿刺吸取出，将50%的高渗葡萄糖液或15%的氯化钾注射液适量注入。但该方法目前很少使用，临床参考数据不足。1.2. 中药口服治疗：

中医治疗异位妊娠主要是杀胚消癥、活血化瘀，兼以理气、益气、补血。在MTX等化学药物应用的基础上使用，起到增效、减毒的效果。1.2.1. 宫外孕II号方：由天花粉、紫草、炙蜈蚣、三棱、丹参、莪术、赤芍、桃仁、蒲黄等药物组成。诸药配伍可杀胚消瘀、消癥散结。鲁赛、任全珍、陈勇的临床研究表明：宫外孕II号方与甲氨蝶呤、米非司酮等药物联合应用保守治疗异位妊娠临床总有效率在96.35-97.83%之间，较单一应用甲氨蝶呤治疗组（有效率在80.0-84.78%）明显增高;化学药物使用不良反应方面，如头晕、乏力、胃肠道反应，加用中药治疗组仅为3.64%，远低于西药治疗组（14.55%）;在促进血HCG、孕酮值下降至正常的时间上、异位包块的吸收上亦有统计学意义。

1.2.2. 化瘀消癥复方：由宫外孕 I 号方衍化而来，由丹参、赤芍、桃仁、天花粉、紫草等中药组成，尤适用于已瘀结成癥证的异位妊娠患者。袁烁、陈敏红实验室研究表明：化瘀消癥复方可够促进输卵管妊娠滋养细胞凋亡，抑制侵袭，呈浓度依赖性，可能与其负调控细胞中PI3K/Akt/mTOR信号通路的活性有关。他们的临床研究成果表明：与单纯MTX治疗的对照组相比，化瘀消症复方联合MTX研究组：血HCG转阴时间提前4日左右;附件区包块吸收时间提前10日左右;阴道止血时间缩短3日左右;中转手术治疗率仅为2.6%（对照组为：10.5%），不良反应率为21.1%（对照组为：35.3%）;亦可减少包块周围血流、加快盆腔积液的吸收，使异位妊娠包块较快缩小，改善盆腔微环境，为化瘀消癥复方对异位妊娠包块“消癥”功效的体现。1.3. 中药外治法：1.3.1 . 中药外敷：敷方：千年健、白芷、乳香、炮姜、三棱、没药、血竭、当归尾、艾叶、莪术，共研为细末，以纱布包裹，蒸15min，将热药渣用清洁布袋装好外敷于下腹部，温度以不烫皮肤为宜，时间为20～30min，1～2次每日，连续使用一周为一个疗程。张敏、秦开利等临床试验表明：MTX及中药内外合治，治疗总有效率高达92.5%;通过外敷作用于局部，透过皮肤直达病所，清热、利湿、化瘀、散结，具有“简、便、廉、效”等优点。或“双柏油膏”外敷下腹部，4h，qn，共4周;由大黄、黄柏、泽兰、侧柏叶组成，可加快盆腔内包块缩小。1.3 .2. 中药保留灌肠方：药物组成：赤芍、败酱草、鱼腥草、野菊花、蒲公英、大血藤、龙胆草、丹参、三棱各20g、莪术15g、生薏苡仁、皂角刺、地丁草各30g，浓煎，温度以34～38℃为宜，每日一剂，每晚睡前应用。灌肠疗法在中国有着悠久的历史，盆腔与肠道相邻，通过灌肠治疗，直肠粘膜直接吸收，直接到达病灶，加速疗效。朱梦鸷、梁锦贞、肖孝凤认为：加用灌肠疗法后，治疗总有效率虽无显著优势，但血HCG下降时间上、包块直径的缩小、缩短住院天数上显效。王飞、李玉萍等学者将中药灌肠配合低频冲电治疗亦提高了远期输卵管的通畅率，优化了中西医结合保守治疗方案。1.3.3. 穴位注射法：用法：丹参注射液（国药准字Z41022357，规格：每支装2 ml）取注射液4ml，每日注射2穴，（取穴： 中髎、次髎、水道、归来，前后交替取穴，10日为一疗程;穴位注射是一种集针刺刺激、药物作用和穴位渗透于一体的中药外治法，利用药物与腧穴的双重作用治疗疾病，尤对妇科康复有效。

总结：异位妊娠的保守治疗应严格遵循其临床指征。甲氨蝶呤和米非司酮联合使用对胚胎有确切的杀灭作用，辅以中医药辩证施治可提高治疗效果、缩短治疗时间、降低不良反应发生率，最大程度上保留生育功能，且中医药治疗途径多样，患者可根据自身情况灵活选择，值得临床推广。

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