王明婕 孙 炎 李 骋 周 兵 崔顺九 黄 谦

(首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科、教育部重点实验室(耳鼻咽喉科),北京 100730)

住院医师规范化培训(简称“住培”)是完善医学人才培养、进行毕业后继续医学教育的重要组成部分[1]。国家卫生健康委发布的《住院医师规范化培训内容与标准》中要求住培基地能够培养出 “能独立、规范地承担相关专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师”[2]。耳鼻咽喉头颈外科学科内涵丰富,具有病种多样、病情复杂的特点,而且专科解剖复杂,学习内容繁多,因此耳鼻咽喉头颈外科的住院医师培训具有难度大,进步慢的特点。为了不断改进教学方法、总结教学经验,提高耳鼻咽喉头颈外科住院医师培训的效果,北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科在近10年的临床教学中,从开始的初步摸索到逐步完善,最终形成了门诊病房一体化教学模式,每年可培养住院医师20余人,所培养住院医师的临床综合能力得到明显的提升。现将这一教学模式的经验总结如下,以期提高教学水平,促进耳鼻咽喉头颈外科学科发展。

1 门诊病房一体化教学的必要性

耳鼻咽喉头颈外科门诊有大量的常见病和多发病,随着医疗卫生体制改革的深入、医疗技术的进步,一部分耳鼻咽喉头颈外科的常见病、多发病的处置是在门诊完成的,越来越多的临床问题可以在门诊得到解决。“日间手术”不断增多,术前诊断和术后处置也都是在门诊处理,病房住院成为疾病诊治的一个阶段,连续性门诊和住院治疗逐渐成为医疗服务的常规模式,因此传统病房里的教学模式与临床实践越来越不匹配,住院医师从病房中学习到的知识也将非常有限和片面。此外,病房收治的患者多为诊断明确需要手术治疗的患者或者疑难重症患者,疾病谱存在一定偏移,耳鼻咽喉科的部分常见病,如急性鼻窦炎、过敏性鼻炎,突发性耳聋等,往往很少入院治疗,住院医师很难看到这些疾病的整体病程,对疾病很难建立系统性认识,因此需要采用与临床实际相符合的教学方法弥补不足。另外,从患者诊治连续性的角度看,住院医师需要掌握疾病发展、诊治、预防的全过程,由此产生的门诊病房一体化的培训模式将更符合疾病诊治的特点,将在临床诊疗和教学培训中发挥越来越重要的作用。

2 传统门诊教学与病房教学模式的特点

门诊教学(outpatient teaching)是相对于课堂教学、病房教学、急诊教学等而言,以门诊诊室为场所制定教学计划,并通过相关的教学方法而实施的教学活动[3]。通过门诊特殊的环境和教学方法可有效地教授诊疗经验及技巧,使学员能通过门诊诊疗观察并实际参与诊疗的全过程,学到门诊诊疗所应具备的基本知识与技能。门诊教学的方式主要有3种[4-5]。第一种是观摩门诊,学习者多以观摩的身份出现在门诊,作为旁观者看老师接诊病人,做相关检查并给出诊疗计划的过程。如果病人较少,有带教意识的老师会根据患者的症状、体征、辅助检查、诊断、诊疗原则等进行即兴教学。这种形式的教学主要依赖于带教老师的教学意识和业务水平,教学质量往往很难统一。第二种是助手门诊,这是专家门诊中常见的形式。学习者以专家学生的身份出现在门诊,他们的主要工作是帮助老师问病史、写病历、下医嘱、提高专家门诊效率。主要诊疗过程都是专家做主导,诊断和诊疗计划都是由专家做出,学生不参与其中,如果专家带教意识薄弱,这个过程可以没有明显的教学过程。第三种是督导式门诊,学习者相对独立地完成接诊患者的全过程,包括问诊、查体、写病历,并向带教老师汇报病例,然后与带教老师共同商订下一步诊疗计划,并与患者沟通。带教老师最终为医疗过程负责保证医疗安全。这种教学方式以学生为中心,可培养学生处理临床疾病的实践能力,在实际工作中运用知识,但需要患者的良好配合,实际操作存在一定困难[6]。

病房教学是目前住培教学中最常采用的方式,可采用小讲课、教学查房、以案例为基础的教学(case-based learning,CBL)、以问题为导向的教学(problem-based leaning,PBL)等进行理论联系实际的教学[7-8]。

通过病房的教学活动,使住院医师的临床实践能力得到更大的提升,耳鼻咽喉头颈外科的基本理论、基本操作也进行了深入的学习。这部分教学也是大部分教学医院广泛采用的教学模式。但病房教学的缺点是住院医师对疾病理解比较片面,停留于疾病的诊断和治疗环节,对疾病发展变化、预后转归缺乏感性认识,阅读文献、病例讲解都不能弥补这一缺陷。

3 门诊病房一体化教学模式的优势

为了更好地利用门诊和病房的教学资源,我们结合临床实际采用门诊病房一体化的教学模式,住院医师跟随带教老师参与诊疗全过程。门诊时采用一患者一诊室,以保证有充分的时间和空间与患者交流,根据住院医师的年资不同,采用不同的带教方式:第一年住院医师主要采取观摩的方式,跟着带教老师在诊室内观摩整个诊疗过程,在老师的指导下可参与专科查体或对随访的住院患者进行门诊换药操作,并进行电子医嘱的下达。带教老师在整个过程中根据具体情况进行启发式教学,强调诊治重点和鉴别诊断要点,用提问方式考核学生的掌握水平。对于其他年资的住院医师采取助手式专家门诊方式进行教学,由住院医师先进行问诊和诊断,带教老师进行复核并制定治疗方案。门诊患者中新患者约为患者总数1/3,其余为随访的术后患者,因此可对住院治疗患者的长期术后恢复情况进行观察和记录,逐渐形成规范的术后治疗方案。

完成门诊教学后,住院医师在病房继续对门诊收治患者进行围手术期的学习和治疗,可同样采用小讲课、教学查房、案例教学等多种教学方法进行理论教学[8-10],将门诊病例的学习延伸和扩展,并可通过住院医师小讲课、文献汇报等形式促进住院医师对疾病的深入学习,也能对手术治疗的必要性和手术方式的选择有更深入的理解。病房的教学内容还包括手术操作的实践教学。手术过程中,住院医师担任第一助手,协助带教老师进行手术操作。不同年资住院医师的手术教学也分不同层次,对于低年资住院医师主要采用配合手术及观摩手术的学习方式,高年资住院医师可在带教老师的督导下进行基本手术操作,并讲解手术要领,使之逐步达到能够独立完成手术的水平。当住院医师再次进行门诊教学培训时,还可以看到住院手术的患者术后不同时间的恢复情况,学习到带教老师随访治疗经验。门诊患者的随访治疗对培养住院医师深入理解疾病,完整地诊治患者有非常重要的作用。

门诊病房一体化的教学模式克服了传统的单纯门诊或单纯病房教学模式的不足,使规培住院医师能够更连贯的理解疾病,熟悉疾病的整个治疗转归经过,熟练掌握临床各项基本技能提高业务能力,并通过门诊和病房不同诊疗环境中带教老师的言传身教,对住院医师从思想素质、管理素质、人文素质等多方面进行全面培养,将住院医师培养成为具有一定管理协调能力、能够独立接诊病人,有良好道德、心理素质、沟通能力、奉献精神及良好形象的优秀医师[11-13]。

4 门诊病房一体化教学模式的经验总结

4.1 建立专家团队诊疗模式

门诊病房一体化教学模式必须依托于专家团队的建立,使得整个门诊病房的患者诊断、治疗具有一致性和系统性。整个专家团队的成员在进行教学能力评估和培训后就可担任不同职责的教学任务,其中专家团队中学科带头人在整个教学中具有重要作用,起引领作用,同时其他团队成员包括副主任医师、主治医师都可以成为不同阶段的带教老师,分配不同教学任务。团队中可以有专人负责教学管理,也可由学科带头人直接领导教学。

4.2 建立完备的常见病诊疗体系

专家团队的诊疗内容需包括整个专科的常见病、多发病,门诊病种和病房手术种类齐全,这样才能具备全面的临床教学能力。专家团队对专科常见病的诊疗有规范化体系,而且整个专家团队成员的诊疗过程都是沿用规范统一的体系,在这样的诊疗体系中进行教学才能具备一致性,住院医师培训才能具备连续一贯性。

4.3 提高教学意识进行多场景教学

临床工作是琐碎和细小的,涉及很多细节。在临床教学中,若采用守株待兔的方式,等待合适的病例进行教学,往往事倍功半。但如果提高教学团队的教学意识,把临床中遇到的问题都能够以教学的眼光去分析就可以做到“处处是教学内容,时时让住院医师受到培训”[14]。如鼻科常见疾病中的真菌球型鼻窦炎,在门诊教学中通过问诊了解患者是否具有易患因素,同时结合辅助检查进行诊断;病房教学中通过术中观察判断患者鼻腔鼻窦解剖结构是否参与发病,从而确定手术方式,此外还要针对全身因素和局部因素都进行治疗,预防疾病的复发;再次门诊教学中可回顾该患者术中、术后表现,对疾病的治疗和转归有全面认识。在诊疗的整个过程中都可以进行教学和培训。

5 门诊病房一体化教学的意义

5.1 有利于提高临床思维能力

住院医师在门诊作为观摩者和助手参与门诊患者诊疗过程,在病房作为主管医师全方位负责患者围手术期的治疗,作为第一助手参与手术治疗,再次门诊中随访患者术后的恢复情况,整个治疗环节住院医师均能很好地参与和学习。在带教老师的督导下,住院医师可以学习到规范的诊治流程,可有效促进典型病例的学习,对耳鼻咽喉头颈外科的基础知识、基本操作和基本技能都能够理论与实践相结合,提高临床思维能力,加深对典型病例的理解和认识,能够更快地培养成为专科医师。

5.2 学习病例更全面

传统的病房教学中,虽然采取了教学查房、小讲课、文献学习、疑难病例讨论会等多种形式的教学,但住院医师在实践中主要学习到的是患者手术治疗前后的相关诊治知识,通过文献学习才能补充对疾病整体的认识,缺乏对疾病的预后、转归的感性认识,住院医师对疾病的理解往往有“片段化”的感觉。门诊病房一体化的教学模式可以让住院医师亲身参与一个病例从接诊到随访的全过程,对疾病的认知是全面和具体的,对教学大纲内要求的典型病例和临床中的疑难重症都可以进行全面有效的学习。同时还可参与手术和手术后的随访换药,对手术操作的学习也更系统、进步更快。

5.3 有利于培养医学人文精神

目前住院医师规范化培训中,住院医师往往是被动、接受式的学习,与患者和家属的沟通交流中多有“局外人”的感觉,术前谈话签字、术后患者观察等环节多照章办事,不能很好地在临床工作中体现人文精神。而门诊病房一体化的教学模式可以把住院医师带入到患者和家属求医治病的全过程,可以有更多机会建立感情联系,促进住院医师能够换位思考,体会患者和家属求医治疗时的心情,树立“全人观念”, 从“身、心、灵、社”的多维角度诊治患者[15],从而在临床工作中培养“以患者为中心”的职业精神,学会用既专业又通俗的语言与患者和家属沟通,在实践中学习医学人文、医学伦理等方面知识,建立良好的医患关系,为将来成为一名优秀的临床医师打下坚实的基础。

综上所述,在耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训中,应用门诊病房一体化教学模式可充分利用培训基地教育资源,对病种繁多的耳鼻咽喉头颈外科不仅能很好地完成培训大纲所要求病种的培训,还能通过门诊病房一体化教学培训中专家团队诊疗模式和完备的常见病诊疗体系的建立,开展多场景教学,使住院医师从疾病发病、诊断、治疗到康复、转归、预后、随访各环节都有更加全面深刻的、整体的、非碎片化的认识和理解,有助于培养住院医师的临床实际工作能力,提高住院医师培训质量,为进一步培养亚专科医师奠定良好的基础。

利益冲突所有作者均不存在利益冲突

作者贡献声明王明婕:论文撰写,实施教学任务;孙炎、李骋:参与教学任务和论文修改; 周兵、崔顺九、黄谦:参与和实施教学任务,专家教学团队主要成员