鲁文慧 霍恺 高哲敏 杨希晨 安连芹 李顺利

甲状腺癌是内分泌系统和头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤，近年来全球范围内甲状腺癌的发病率呈快速增长趋势[1]，广泛引起人们的关注。国际癌症中心官方数据显示，2008至2012年全球男性甲状腺癌的年龄标准化发病率增长了26%，女性甲状腺癌的年龄标准化发病率增长了29.8%。在我国，甲状腺癌以每年20%的速度上升[2]，已成为备受关注的肿瘤之一，更是近20年癌症谱中女性恶性肿瘤上升速度最快的肿瘤之一。《中国肿瘤登记年报》数据显示，2013年中国肿瘤登记地区甲状腺癌发病率居恶性肿瘤发病第8位，《河北省肿瘤登记年报》数据显示2015年河北省甲状腺癌位居恶性肿瘤发病第7位[3]。沧州市地处河北省东南，近几年经济文化发展迅速，是环渤海地区核心城市之一。市辖区(新华区、运河区)自2010年成立肿瘤登记处以来，完整地收录了辖区户籍居民全部恶性肿瘤数据和信息。为了解沧州市区甲状腺癌的流行现状，本文对2011至2017年沧州市区甲状腺癌发病资料进行整理分析，以期为沧州市甲状腺癌的预防和控制策略制定提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 全部病例资料来自于河北省沧州市肿瘤登记处[该登记处成立于2010年，覆盖区域为沧州市区(即新华区、运河区),从2011年开始该登记处收集的肿瘤登记数据连续被《河北省肿瘤登记年报》、《中国肿瘤登记年报》收录，辖区每年的恶性肿瘤发病信息以辖区各级医疗机构报告为主，医保中心及新型农村合作医疗数据作为补充，并利用全人群死亡信息登记资料与发病登记资料进行核对，如果发现死于恶性肿瘤而未登记的病例则及时进行补发病登记]。本次研究对象均为经有资质的医疗机构确诊的2011至2017年发病的、具有沧州市区户籍的甲状腺癌患者。人口资料来源于沧州市公安局提供的沧州市区户籍人口数据，用当年年末人口数与上年度年末人口数相加的平均值作为该年度平均人口数。

1.2 质量控制 根据《中国肿瘤登记工作指导手册(2016)》和国际癌症研究中心(International Agency for Research on Cancer，IARC)/国际癌症登记协会(International Association of Cancer Registries，IACR)的要求开展数据收集，按照国际疾病分类第10版(ICD-10)标准对甲状腺癌解剖学部位进行分类和编码，采用IARCergTools 软件对资料进行审核。沧州市区2011至2017年甲状腺癌发病诊断的可靠性较好，经病理确诊的病例占95.4%。

1.3 方法 应用Excel 2010及SPSS 19.0软件对收集的数据资料进行统计分析，通过计算年度粗发病率、性别及年龄别发病率、中国人口年龄标化发病率(简称中标率，中国标准人口采用2000年人口普查的人口构成)、世界人口年龄标化发病率(简称世标率，世界标准人口使用Segi标准人口构成)等指标来描述甲状腺癌的发病情况，率的比较采用χ2检验，应用Joinpoint 回归模型计算发病率的年度变化百分比(APC)来分析甲状腺癌的发病趋势，Joinpoint 回归采用美国国立癌症研究所开发的Joinpoint Regression Program 4.1.1软件进行处理并对相邻的趋势差异进行统计检测，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病概况 2011至2017年沧州市区甲状腺癌新发病例共计724例，占辖区同期新发恶性肿瘤患者的9.25%，平均年发病率为20.38/10万。其中男性207例，占辖区同期男性新发恶性肿瘤患者的5.52%，男性甲状腺癌年平均发病率为11.61/10万；女性517例，占辖区同期女性新发恶性肿瘤患者的12.67%，女性甲状腺癌年平均发病率为29.22/10万，女性发病率高于男性(χ2=135.03，P<0.05)，男、女性发病比1∶2.5。2011至2017年，沧州市区甲状腺癌发病率呈现总体持续上升的趋势。甲状腺癌发病率由2011年的10.15/10万上升至2017年的25.03/10万，增长146.60%，中标率增长168.18%，世标率增长171.15%；其中男性甲状腺癌发病率由2011年的7.66/10万上升至2017年的11.86/10万，增长54.83%，中标率增长52.61%，世标率增长70.07%；女性甲状腺癌发病率由2011年的12.66/10万上升至2017年的37.34/10万，增长194.94%，中标率增长240.49%，世标率增长228.88%。见表1。

表1 2011至2017年沧州市区甲状腺癌发病率

2.2 不同性别、年龄别发病情况 按照年龄和性别对7年间甲状腺癌发病率进行分层分析，结果表明：2011至2017年沧州市区甲状腺癌患者发病的平均年龄男性为(46.02±11.41)岁，女性为(49.65±11.13)岁。不同年龄组、不同性别甲状腺癌的发病率差异较大，女性甲状腺癌发病率在 0～15岁年龄组处于较低水平，20岁组后迅速升高，在50岁组达到高峰后逐渐降低，其中45～60岁组发病率最高。男性发病率在0～15岁年龄组处于较低水平，20岁组后逐渐升高，至60岁年龄组虽有些波动，但整体呈现上升趋势，65岁年龄组后缓慢下降。见表2，图1。

表2 2011至2017年沧州市区甲状腺癌年龄别发病率 例(%)

图1 2011至2017年沧州市区甲状腺癌年龄别发病率

2.3 发病率变化趋势 应用Joinpoint回归模型分析发现：2011至2017年沧州市区甲状腺癌的发病率呈上升趋势，甲状腺癌发病率的APC为21.72%。其中2011年男性甲状腺癌世界标化发病率为5.38/10万，2017年为9.15/10万，APC为11.23%；2011年女性甲状腺癌世界标化发病率为8.69/10万，2017年为 19.17/10万，沧州市区女性甲状腺癌发病率升高了120.60%，APC为26.51%。见表3，图2。

表3 2011至2017年沧州市区甲状腺癌发病趋势

图2 2011至2017年沧州市区甲状腺癌发病趋势

2.3.1 由于2011至2017年沧州市区居民20～岁以下年龄组甲状腺癌发病例数极少，所以仅对20～岁及以上年龄组患者进行年度变化趋势分析。20岁及以上各年龄组甲状腺癌发病率均呈上升趋势，其中以20～岁、50～岁、70～岁年龄组的变化趋势最为显著，其APC分别达到84.58%、48.18%、62.42%。见表4。

表4 沧州市区2011至2017年甲状腺癌年龄别发病率及其变化趋势

2.3.2 分别对2011至2017年男性、女性甲状腺癌各年龄组发病率的年度变化趋势进行分析发现，男性甲状腺癌发病率在20～、25～、35～、50～、55～、65～及70～岁年龄组呈现上升趋势，其APC分别为920%、5.42%、22.92%、43.50%、8.14%、434.68%、259.15%，对相邻的趋势差异进行统计检测，差异有统计学意义(P<0.05)。女性甲状腺癌发病率除20～、70～、75～岁年龄组外，其余各年龄组的发病率均呈上升趋势，其中以30～岁年龄组的变化趋势最为明显，其APC为237.31%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、6。

表5 沧州市区2011至2017年男性甲状腺癌年龄别发病率及其变化趋势

表6 沧州市区2011至2017年女性甲状腺癌年龄别发病率及其变化趋势

3 讨论

在美国，从2004年开始甲状腺癌以持续快速增长态势成为美国恶性肿瘤增长速度之最，2015年甲状腺癌跃居女性恶性肿瘤发病排名第5位[4]。亚洲经济发达国家韩国甲状腺癌发病率全球最高，2012年其甲状腺癌发病率达到87.4/10万[5]。本次研究结果显示，2011至2017年间沧州市区甲状腺癌年均发病率20.38/10万，从2011年的10.15/10万上升至2017年的25.03/10万，增长了146.60%，年均增长20.94%；男性甲状腺癌发病率由7.66/10万上升至11.86/10万，增长了54.83%，年均增长7.83%；女性甲状腺癌发病率由12.66/10万上升至37.34/10万，增长了194.94%，年均增长27.85%。沧州市区甲状腺癌发病呈快速增长趋势，且各年度女性甲状腺癌发病率均高于男性，这与全国各地很多文献报道的甲状腺癌癌流行趋势[6-9]一致。在河北省城市肿瘤登记地区中，沧州市男性、女性甲状腺癌标化发病率及其增长速度均为最高，且远高于2013年我国城市地区甲状腺癌发病水平[6]。由此可见，甲状腺癌已成为沧州市区重要的公共卫生问题之一。

甲状腺癌发病率快速增长的真正原因一直以来备受研究者们的争议。有研究者认为，甲状腺癌的发病率增速较快，与近年来B超等影像学技术的不断发展有关[10]。7年间沧州市区甲状腺癌发病率呈现明显上升趋势，原因可能为近年来，随着沧州市经济的发展，人们生活水平不断提高，保健意识不断增强，体检成为人们迫切的健康需求，而颈部超声检查纳入企事业单位员工体检项目也增加了沧州市对甲状腺疾病的筛查范围，加速了对甲状腺疾病的发现。同时随着细针穿刺活检技术的普及，甲状腺癌的确诊越来越便捷，使得许多没有症状的微小型甲状腺癌患者被发现。但甲状腺癌发病率因性别以及年龄组不同而分布不均衡，提示沧州市近年来甲状腺癌快速上升趋势除与筛查范围扩大、检出增多有关外，还与其他因素相关，需要进一步研究确认，不能单纯地归因于检诊技术的提高。

甲状腺癌发病率快速增长，但其发病的确切病因目前尚不明确，尚存在很多争议。一般认为，甲状腺癌的发生发展与放射性损伤、摄碘过量或缺碘、其他甲状腺病变、遗传因素、雌激素、肥胖等因素有关，其中电离辐射是迄今为止惟一能够确定的甲状腺癌的危险因素。甲状腺是对电离辐射最为敏感的器官，当暴露于电离辐射环境中，容易引起抑癌基因失活以及癌基因的激活，从而引发癌症的发生。有研究发现，甲状腺癌的发生与射线暴露、接触史有关，无论是接受过放射治疗还是放射性暴露，均与甲状腺癌发病有明显的关联性[8]。目前职业因素放射引起人们关注较多，尤其是长期从事放射暴露的工作人员，瑞典国家流行病学中心调查发现，职业接触电离辐射如X线的女性甲状腺癌发生率明显升高。因此应加强对放射、医疗等相关职业性接触电离辐射的工作人员的保护与关注。

Sokouti等[11]报道，碘的摄入量与甲状腺疾病的发生成 U 型关系，即碘摄入不足或过多均可导致甲状腺疾病的患病率增加，且可影响甲状腺癌的分型，长期缺碘的人群可能会增加患滤泡状甲状腺癌的风险，而长期碘摄入过多则患乳头状甲状腺癌的风险较高。沧州市属于沿海城市，是国内外地方病学界公认的水源性高碘地区，有资料显示水碘高达260.5 g/L，尿碘中位数高达614.61 g/L。沧州市区甲状腺癌高发可能与碘摄入不当密切相关，应加强甲状腺癌的健康教育，控制碘的摄入量。

本研究发现，沧州市区男性甲状腺癌发病高峰出现在50～54岁组和60～64岁组，女性发病高峰出现在50～64岁年龄组，各年度女性甲状腺癌发病率明显高于男性。从世界范围来看，女性甲状腺癌的发病率一直高于男性，可能与甲状腺的生理功能、女性生殖因素等有关。很多研究者以女性的激素和生殖等方面的特点作为突破口进行深入研究，其中有研究发现甲状腺癌组织中有雌激素受体(ER)的表达，雌激素可能为促发女性甲状腺癌的重要因素[7]。Lee等[12]研究发现绝经期前女性甲状腺癌患者尿中2-羟雌激素显著高于正常女性，提示雌激素代谢过程中的2-羟基化反应增强可能和女性甲状腺癌发生有关。沧州市女性甲状腺癌发病高峰正好处于女性围绝经期，针对此流行特点，应当加强女性对甲状腺癌的认知以及防控意识，做好早期预防和控制措施。

虽然男性甲状腺癌发病率低于女性，但是Sokouti 等[11]研究发现，男性甲状腺癌死亡率、复发率均高于女性，通过淋巴结转移的可能性也更大，男性甲状腺癌发生远处转移的概率是女性的2倍。男性甲状腺癌发病率低于女性，但恶性程度常高于女性的机制尚不明确。值得注意的是，本研究发现沧州市甲状腺癌男、女发病比1∶2.5，男性甲状腺癌中标发病率9.48/10万，这两项指标均高于上海市、天津市等研究报道的水平[8,9]。以上均提示沧州市亦应从病因学研究以及公共卫生角度提高对男性甲状腺癌患者的重视程度。沧州市区2011至2017年男性甲状腺癌年龄别发病率在20～、65～、70～岁年龄组的上升趋势最为明显，因此应特别加强对此年龄段男性人群的关注与防治工作。

国外有学者对肥胖与甲状腺癌风险进行的Meta 分析结果显示，超重人群甲状腺癌发病风险增加25%，肥胖人群甲状腺癌腺癌发病风险增加55%[13]。《中国居民营养与健康状况监测报告(2010-2013)》发现，成年居民超重肥胖率达到45.6%，《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国城乡各年龄组居民超重肥胖率继续上升，18岁及以上居民超重率和肥胖率超过50%，男性平均体重增加数量明显超过女性。2017年沧州市区卫生系统进行的慢性病与危险因素调查发现，辖区≥15岁人群肥胖率达13.11%，与2013年相比呈上升趋势。因此沧州市居民应高度重视合理膳食、控制体重，预防甲状腺癌发生，尤其是超重肥胖人群，在加强一级预防的同时还要做好定期筛查，降低患病风险。

综上所述，近年来沧州市区甲状腺癌在人群中已变得很常见，与其他一些慢性非传染性疾病一样已成为严重影响居民健康的疾病之一。相比较其他恶性肿瘤，虽然甲状腺癌总体上生长缓慢、生存期长、病死率低，但其疾病起始阶段的治疗亦需要花费大量的医疗成本，而且影响其预后的因素很多，治疗生存期内持续阶段的护理所产生的费用更是可观。