张惠敏 叶新华 刘辉 蔡芹芹 周琦 包迪

宫颈癌是一种发病率、病死率较高的女性恶性肿瘤，是导致女性死亡的重要原因之一[1]。据流行病学调查显示，发展中国家的宫颈癌患者占到了85%[2]。手术病理诊断是临床确诊宫颈癌的金标准，但具有创伤性、并发症多、费用昂贵等不足，患者接受度较低[3]。阴道镜可以通过显示器放大宫颈情况，帮助医生观察宫颈血管、颜色、有无病变等，但由于阴道镜只能观察到宫颈的浅表情况，存在漏诊、误诊的可能[4]。经阴道宫颈实时剪切波弹性成像(SWE)是近年来兴起的一种新的超声成像技术，其不仅提供了关于宫颈肿块硬度客观的杨氏模量值，而且还会生成一张二维的剪切波弹性图，直观反映了肿块的硬度分布，通过评估病灶组织弹性差异，鉴别病灶的良、恶性[5,6]。本研究为进一步探讨经阴道宫颈SWE联合阴道镜宫颈检查在宫颈癌诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选定本院2019年3月至2021年3月妇科门诊接诊的100例疑似宫颈癌患者，年龄20～70岁，平均(54.62±6.04)岁；病程3～10个月，平均(6.52±2.74)个月；体重43～84 kg，平均(63.52±5.04)kg。本研究经医院伦理委员会审批并通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均存在不同程度接触性出血、阴道排液、流血等症状；②年龄20～70周岁；③具备正常沟通、交流能力；④意识清醒、对答切题；⑤无宫颈手术史者；⑥均知情，已同意并自愿参与此研究。

1.2.2 排除标准：①外生殖器畸形者；②入组前1周接受过放化疗、手术治疗者；③处于哺乳、月经、妊娠期女性；④中途从此项研究退出者；⑤合并急慢性感染性疾病者；⑥合并梅毒、艾滋病等疾病者；⑦重大脏器功能障碍、衰竭者；⑧阴道大量出血者；⑨合并帕金森、狂躁症、痴呆者。

1.3 方法

1.3.1 经阴道宫颈SWE检查：采用法国声科AixPlore的彩色多普勒超声诊断仪，SE12-3腔内探头检查，采用常规阴道超声探头，探头频率3～12 MHz，告知患者检查前将膀胱排空，在探头上涂抹耦合剂，套一次性避孕套，缓慢、准确的置入阴道穹隆处，仔细检查盆腔组织、双侧附件以及子宫情况，测量血流速度以及血流阻力指数，而后将探头退出，置于宫颈外口处，对宫颈表面轻轻触压，选择ROI。如果二维超声可以将病灶组织探查到，则探查到的部位即为ROI，如果二维超声没有探查到病灶，则将图像中颜色最为红亮的部位作为ROI。SWE功能启动后，设置150 kPa弹性最大程度，静待3～5 s后，确保ROI区域中的色彩可以将图像完全填充、冻结，设定3 mm的统一直径，通过定量分析系统测量弹性杨氏模量最大值，计算出平均值。

1.3.2 阴道镜检查：检查时协助患者采取膀胱截石位，置入窥阴器，确保宫颈暴露，将宫颈表面的黏液擦拭干净后，采用0.9%的氯化钠溶液面块对宫颈外口涂抹，通过肉眼观察，调整焦距，观察血管以及鳞-柱移行区，宫颈浸润30～60 s后，将5%的醋酸涂抹在宫颈表面，观察宫颈局部是否存在真性糜烂、异型血管、点状血管、镶嵌、柱状上皮水肿、醋酸白色上皮、白斑等。将络合碘液涂抹，进行碘试验，若出现碘不着色，判定为阴性。

1.4 观察指标 将手术病理结果作为此次研究的金标准，比较经阴道宫颈SWE、阴道镜宫颈检查、经阴道宫颈SWE+阴道镜宫颈检查诊断准确率、特异度、灵敏度。比较经阴道宫颈SWE确诊的宫颈癌组、良性宫颈病变组杨氏模量最小值、最大值与平均值。

2 结果

2.1 经阴道宫颈SWE、阴道镜宫颈检查、经阴道宫颈SWE+阴道镜宫颈检查诊断效能比较 100例患者经手术病理检查，确诊宫颈癌96例、子宫平滑肌瘤4例。经阴道宫颈SWE确诊宫颈癌86例、子宫平滑肌瘤14例。阴道镜宫颈检查确诊宫颈癌81例、子宫平滑肌瘤19例。经阴道宫颈SWE+阴道镜宫颈确诊宫颈癌94例、子宫平滑肌瘤6例。经阴道宫颈SWE+阴道镜宫颈检查诊断准确率(94.00%)、特异度(75.00%)、灵敏度(94.79%)均高于经阴道宫颈SWE(86.00%、50.00%、87.50%)、阴道镜宫颈检查(81.00%、25.00%、83.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)。经阴道宫颈SWE、阴道镜宫颈检查与手术病理结果一致性一般，经阴道宫颈SWE+阴道镜宫颈检查与手术病理结果一致性较好。见表1～3。

表1 经阴道宫颈SWE诊断结果 例

表2 阴道镜宫颈检查诊断结果 例

表3 经阴道宫颈SWE+阴道镜宫颈诊断结果 例

2.2 宫颈癌组、良性宫颈病变组阴道SWE指标比较 宫颈癌组杨氏模量最小值、最大值与平均值均高于良性宫颈病变组(P<0.05)。见表4。

表4 宫颈癌组、良性宫颈病变组阴道SWE指标比较

3 讨论

宫颈癌具体表现为接触性出血、阴道排液、流血等，存在一定的遗传倾向[7]。宫颈癌多见于多孕、多产、吸烟、多个性伴侣、过早性行为、免疫功能减弱女性[8]。据流行病学调查显示，我国每年确诊为宫颈癌的女性多达13万人，死亡患者多达5.3万人[9]。早发现、早诊断并予以针对性治疗是改善宫颈癌患者预后、降低病死率的关键[10]。常规二维超声只能诊断出晚期宫颈癌，对早中期宫颈癌的诊断灵敏度、特异度较低，且容易受到伪影角度等因素的影响，降低诊断准确率。故寻求一种准确、有效的诊断技术是目前临床高度关注的内容。

SWE对病灶硬度进行定量分析，让诊断结果更加客观、准确[11]。此技术具有费用低廉、重复性好、操作方便、无创伤、直观、准确等优点[12]。本研究显示：宫颈癌组杨氏模量最小值、最大值与平均值均高于良性宫颈病变组(P<0.05)。表明宫颈良恶性病灶阴道SWE参数存在明显的差异性。分析如下：良性宫颈病变是由不等量纤维结缔组织、梭形平滑肌细胞构成，恶性病灶肿瘤细胞的分化程度相对较低，细胞结构以及微血管更加密实，故硬度更大，因此获得的杨氏模量最小值、最大值与平均值均较大[13,14]。故阴道SWE检查下测量杨氏模量最小值、最大值与平均值，可作为良恶性病灶鉴别的关键[15]。

阴道镜是临床诊断宫颈癌的传统技术，但容易受到原始鳞-柱状交接部的内移、宫颈萎缩等因素的影响，增加阴道镜检查难度，影响阴道镜检查下医生对宫颈病变的判断、诊断。本研究显示，经阴道宫颈SWE+阴道镜宫颈诊断准确率、特异度、灵敏度均高于阴道SWE、阴道镜(P<0.05)。表明经阴道宫颈SWE+阴道镜宫颈联合在宫颈癌诊断中具有较高的准确率。分析如下：阴道SWE可以显示的病变区域明显大于常规超声，主要是由于肿瘤细胞不断地向周边组织间隙快速性的增长，同时受到肿瘤边界不清晰等因素的影响，导致经阴道宫颈SWE的显示范围明显大于常规超声，并且经阴道宫颈SWE可以根据病灶的硬度变化，准确的确定肿瘤的浸润、生长范围。经阴道宫颈SWE可以全自动的产生剪切波，期间不需要施加压力，只需要将探头放在患者宫颈外口静置3～4 s，直至颜色充满整个ROI，即可作出诊断，与阴道镜宫颈比较，患者不适感较轻，接受度更高。本研究将两种诊断技术联合，协同作用，优势互补，最大限度的提高了宫颈癌诊断准确率。

综上所述，宫颈癌患者经阴道宫颈SWE+阴道镜宫颈检查，可提高诊断准确率、特异度、灵敏度，更加准确的鉴别宫颈良恶性病灶，为治疗提供依据。