陆惠慧 杨少娣 龙肖宁 王 欢 刘艳春 黄丽茹

1.广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）护理部，广东清远 511518；2.广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）胸心外科，广东清远 511518；3.广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）临床生物样本库，广东清远 511518

多学科协作诊疗模式（multidisciplinary team，MDT）是目前国际医学领域广为推广的医学模式之一[1]，MDT 的主要目的是通过医疗资源的整合，借助多学科团队平台，为患者制订最佳的诊治方案[2]，从而不断提高医院的技术水平并且持续推动多学科的发展[3]。目前，虽然肺部手术已多采用微创手术方式，但无论是肺叶、肺段或全肺切除，均会对患者的肺功能造成一定程度的损伤[4-5]，严重者可引起患者术后肺不张、肺部感染等并发症的发生，影响患者术后康复，延长住院时间，增加患者负担。因此，术后肺功能的恢复在患者的术后康复中，显得尤为重要[6]。同时，临床中尚无统一、规范、完整的肺康复护理体系，构建科学、系统、规范的术后肺康复护理体系，日益凸显。本研究基于多学科协作模式，充分利用医、护、康一体化方式，运用循证医学方法，结合德尔菲法，构建科学的肺康复护理体系。

1 对象与方法

1.1 函询专家

1.1.1 函询专家的遴选 德尔菲法遴选的专家是指在本专业领域具有较高的权威性，同时具备较强的理论知识水平与丰富的实际工作经验，参与函询专家的人数通常是15～50 人[7]。本研究纳入专家的标准：①学历本科及以上；②职称中级及以上；③工作经历需具有相关肺康复工作经历的临床医师、康复治疗师、护理专家、护理管理者及从事肺康复相关教学的高校教师等；④工作年限＞8年；⑤专业能力要求具有丰富的肺康复治疗、康复、护理能力与工作经验；⑥有配合意愿，均知情同意，自愿参与。

1.1.2 专家情况 本研究共纳入15 名专家，分别来自北京、浙江、广东、吉林、长春等地的三级甲等综合医院及医学院校高校教师。专家年龄31～48 岁，平均（36.27±5.09）岁，工作年限8～26年，平均（12.87±4.79）年（表1）。

表1 函询专家基本情况[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组 本小组由8 名成员组成，包括临床医疗、护理、康复等专业人员，其中高级职称3 人，中级职称3 人，初级职称2 人。研究小组的研究任务主要包括确定研究目标，制定研究方案，编制专家函询问卷，函询专家的遴选，发放、回收专家函询问卷，对专家函询问卷结果进行整理与分析。

1.2.2 文献检索 通过计算机检索中英文数据库：PubMed、Cochrane library、BMJ、EMbase、中国生物医学文献数据库（China biology medicine，CBM）、中国知网、维普、万方等，在指南网站National guideline clearinghouse（NGC）、National Institute for Health and Care Excellence（NICE）中检索相关指南，检索时限由建库至2020年12月。中文检索词为“肺部手术、肺叶切除、肺段切除、全肺切除、肺康复、护理”，英文检索词为“lung surgery”“pulmonary surgery”“lobectomy of lung”“segmental resection of lung”“pneumonectomy”“lung rehabilitation”“pulmonary rehabilitation”“nursing care”。采用主题词与自由词结合的检索方式，视具体数据库调整。

1.2.3 文献评定 根据澳大利亚JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心2010年版证据分级标准[8]对检索文献进行评定。2 名经过循证培训的研究人员对纳入研究的文献进行独立评定，若评定过程中存在分歧，则由第3 名经过循证培训的研究人员仲裁决定。

1.2.4 构建肺部手术患者肺康复护理体系初稿 研究人员通过文献阅读后进行体系内容的筛选与整合，结合临床，主要设计肺部手术患者的评估时机、评估内容、MDT 介入时机、护理措施、效果评价等内容，经专家小组讨论和分析，最终形成肺部手术患者肺康复护理体系的初稿[9-13]。

1.2.5 专家函询问卷拟订 专家函询问卷内容包括：①函询问卷说明，包括本研究的背景、研究目的及意义、填表说明等；②函询专家资料，包括专家的姓名、年龄、学历、职称、职务、工作年限、专科领域、联系电话、工作单位等；③函询问卷正文，是对肺康复护理体系初稿中各指标重要性进行评价。本问卷采用Likert 5 级评分法进行评价，评分赋值情况：不重要（1 分），不太重要（2 分），一般重要（3 分），比较重要（4 分），非常重要（5 分），同时设有备注栏目，可以修改、增加或删除条目； ④专家对调查条目的熟悉程度与判断依据调查。熟悉程度是指专家对本研究条目相关内容的熟悉程度,专家对咨询内容的熟悉程度的自评量化值为：不熟悉（0.2 分），不太熟悉（0.4 分），一般熟悉（0.6 分），比较熟悉（0.8 分），非常熟悉（1 分）。判断依据是指专家对条目进行综合评价的依据，分为实践经验、理论分析、国内外文献和个人直观感受4 个方面内容[14]。

1.2.6 函询实施 于2020年6月至7月向15 名专家发放第1 轮函询问卷，8月至9月发放第2 轮问卷，第2 轮函询专家意见趋于一致，结束函询。回收问卷后，整理相关信息，确定专家的积极性与权威程度。问卷条目的删除标准：各条目重要性评分<3.5 分[15]、变异系数>0.25[16]或专家建议并经研究小组讨论确认删除的。研究小组在函询专家意见的基础上进行集体讨论，对条目内容进行了筛选、调整，通过合并、删减或增加部分条目，并在原条目的表述方式上进行修改等方式，使条目更加清晰、科学。

1.3 统计学方法

使用Excel 和SPSS 22.0 统计学软件进行数据的录入和统计分析。计量资料用均数±标准差 （±s）表示；计数资料用率表示。函询专家的积极性通过问卷回收率进行评价；专家的权威系数通过专家的判断依据系数和熟悉程度系数进行计算。专家权威系数=(判断依据系数+熟悉程度系数)/2[17]；函询专家意见的协调程度通过重要性评分的变异系数 （coefficient of variation，CV）和肯德尔和谐系数（Kendall′s W）评价。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极性与权威程度

2 轮专家函询，每轮分别发放15 份问卷，均全部回收，表明函询专家的积极性高。专家的判断依据系数分别为0.853、0.860，熟悉程度系数为0.911、0.914，权威系数为0.882、0.887，表明专家权威程度较高，数据结果可靠。

2.2 专家函询意见的协调程度

2 轮专家函询的CV 分别是0～0.242、0～0.240，结果均<0.25，提示2 轮函询的专家对结果判断相对一致；2 轮函询各级条目的Kendall′s W 分别是0.149～0.271、0.153～0.338，结果均有统计学意义（P<0.05），表明专家对函询条目的意见及认同度相对统一（表2）。

表2 专家2 轮函询的意见协调程度

2.3 肺部手术患者肺康复护理体系函询结果

两轮专家函询后，肺康复护理体系各条目的重要性评分均＞3.5 分，提示函询专家均认为体系中各条目的重要性相对较高，且意见较为一致。研究小组结合数据的统计分析，通过讨论，最终制定肺康复护理体系：一级条目5 项、二级条目10 项、三级条目100 项（部分）（表3～5）。

表3 第2 轮一级指标得分和变异系数

3 讨论

3.1 多学科协作模式下肺部手术患者肺康复护理体系的重要意义

肺康复护理能够减轻患者临床症状，减少术后并发症，提高患者对疾病治疗与恢复的参与程度，缩短患者住院天数，最终达到促进患者术后康复的目的[18-19]。目前，国外肺康复护理日趋成熟，国内医务人员对肺康复护理的重视程度日益提高，因此，借鉴国外的成熟经验，结合临床工作，基于循证与德尔菲法相结合，建立一套科学、实用、规范的多学科协作模式肺部手术患者肺康复护理体系是十分有必要的。

3.2 多学科协作模式下肺部手术患者肺康复护理体系条目内容具有科学性和可靠性

在指标条目的构成方面，本研究依据肺康复相关指南、循证医学证据及临床实践等共同制定，理论与实践基础扎实。同时，严格按照德尔菲法进行专家函询，运用统计学方法对肺康复护理体系内的条目进行筛选、分析，对各专业领域内专家的评分进行量化处理，提高了本研究的科学性和客观性[20]。本研究在函询专家选择方面，本着地域覆盖面广、学科覆盖具有高度代表性的原则，共选取了来自全国5 个省市、学科涵盖临床医学、康复、护理、医学高校教师等从事肺康复相关专业领域技术、教育与管理专家15 名；同时专家们具有丰富的肺康复相关医疗、康复、护理等专业知识与实践技能，是构建具有可靠性及可操作性的肺康复护理体系的坚实基础。本研究中，两轮问卷均全部回收，表明专家参与研究的积极性高，一般专家权威系数≥0.7，提示结果可信度高[21]，本研究专家的权威系数大于此值。重要性评分的CV、Kendall′s W等方面差异均有统计学意义（P＜0.05），表明专家的意见相对集中，意见基本一致，说明本研究的结果具有科学性和可靠性。

3.3 多学科协作模式下肺部手术患者肺康复护理体系条目内容分析

本研究主要采用文献评析、德尔菲函询、课题组讨论、层次分析法等方法，形成了多学科协作模式下肺部手术患者肺康复护理体系：一级条目5 个、二级条目10 个、三级条目100 个。

肺部手术患者在术后，由于肺组织容量减少，血流通气比例失衡，循环呼吸功能障碍，易导致患者出现肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症，多学科、早期预防性的干预对患者心肺功能恢复具有重要的临床意义[22]。本研究一级条目中，入院后至手术前重要性得分最高，表明该条目是肺康复护理体系中最重要的阶段，说明将肺康复护理关注点前移到手术前阶段，强化预康复方案，优化患者术前身心状况，是术后快速康复的前提，也是患者迫切的需求。二级条目中，重要性得分最高的条目为肺功能锻炼，说明在行肺部手术患者中，全程、规范、科学的肺功能锻炼十分重要，也是促进术后患者肺复张，减少术后并发症，加快患者术后康复，缩短患者住院天数的重要保障。这与Benzo 等[23]研究一致。同时，术前进行肺功能锻炼可改善患者肺功能，为肺功能减弱的患者保留手术治疗的机会。其次为疼痛护理和护理风险评估重要性的得分。疼痛管理是快速康复外科实施的重要前提条件，通过科学、规范的综合疼痛管理方法,缓解患者术后疼痛，降低因疼痛给患者带来的不良情绪和应激反应,为患者术后快速康复提供了有力的技术支持[24-25]。护理风险评估是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过护理风险评估，可早期识别患者潜在或已存在的护理问题，通过早期的干预，可有效的规避风险，为患者提供安全、有效的护理。

4 小结

本研究根据胸腔镜肺叶切除患者围手术期不同时间段情况，及时评估患者各项指标，在多学科协作模式下，通过量化患者肺康复方案，从患者角度出发，结合医疗、康复、心理、营养、护理各专业视角，给予患者由入院到出院的针对性的护理。通过本研究构建的多学科协作模式下肺部手术患者肺康复护理体系，具有较好的科学性、可靠性与实用性，其强化和量化了患者围术期的肺康复方案，明确了围手术期护理的重点及关键点，保证了护理的可持续性，为护士在实施胸腔镜肺叶切除手术患者围术期肺康复护理方面提供了依据和参考标准，为患者提供了规范、科学的肺康复护理，加速了患者术后康复。