邓锦新 韩 熙

1.南昌大学第二附属医院心脏大血管外科，江西南昌 330006；2.南昌大学第二附属医院心脏大血管外科监护室，江西南昌 330006

主动脉夹层是心脏大血管外科的急危重症疾病之一，其中Stanford A 型主动脉夹层（Stanford type A aortic dissection，ADD）的发生率较高，约占主动脉疾病的60%～70%，主要采用外科手术方式进行治疗[1-2]。由于手术环境是深低温，易引起肺组织低温、灌注减少等并发症的发生，再加上术后疼痛以及长期卧床，极易引起肺膨胀不全，患者很容易出现低氧血症，其发病率可高达51%[3]。长期的低氧血症，会加重机体缺氧，出现一系列恶性循环情况，导致各种不良后果的发生[4-5]。本研究旨在通过成立呼吸道管理小组在术后实施规范细致的呼吸道管理，以减少患者呼吸系统相关并发症的发生，促进患者早日康复，减轻患者家庭经济负担，提高患者满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年4月南昌大学第二附属医院收治的80 例ADD 术后患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（40例）和试验组（40 例）。纳入标准：①患者均符合ADD 诊断标准[6]，并进行手术治疗；②年龄18～75 岁；③患者及其家属知情同意。排除标准：①精神异常或沟通存在障碍者；②患者合并免疫系统循环障碍或血液系统疾病。对照组中，男18 例，女22 例；年龄20～73 岁，平均（58.3±6.1）岁；手术时间5.2～10.5 h，平均（6.67±1.22）h。试验组中，男21 例，女19 例；年龄19～75 岁，平均（57.9±5.8）岁；手术时间5.6～9.9 h，平均（6.54±1.13）h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理研究会批准通过。

1.2 方法

对照组使用常规护理方法进行呼吸道管理，及时给予患者机械通气，同时加强口腔护理，保持切口周围皮肤的干燥清洁，防止其感染。时刻注意观察患者心理状态，为患者树立康复信心。

试验组在常规护理的基础上由呼吸道管理小组成员进行呼吸道管理，具体护理方法如下。（1）成立呼吸道管理小组： 小组主要成员包括主治医师1 名，病区护士长1 名，护理组长2 名，责任护士8 名，均经过统一培训并考核合格。（2）呼吸机期间监护：①在呼吸治疗期间，责任护士需要密切观察记录患者呼吸机的各项参数，同时积极配合医生指导；②对液体管理进行精细化，为防止患者心肺负荷过重，保障液体负平衡稳定，需记录患者的每小时评估出入量。（3）保持呼吸道通畅：①使用呼吸机恒温湿化装置，以灭菌注射用水为湿化液，温度保持在32～37℃，保持合适的湿度；②正确判断吸痰时机，听诊两肺呼吸音，及时给予吸痰或药物治疗；③采用密闭式吸痰管，在无菌环境下操作，确保吸痰的质量，密切观察痰量及其相关性状表征，必要时留取并做痰培养。（4）预防呼吸道感染：①在患者病情允许的情况下，需将床头抬高≥30°，以避免出现患者胃内容物返流；呼吸机管路需要每周更换一次，如若发现管道感染，则需及时更换；②对气管插管患者的口腔护理要加以重视，根据不同和患者的口腔pH 值为其选择合适的口腔护理溶液，护理时间为每4～6 小时一次，保持口腔清洁。（5）掌握撤机时的患者各项指征：①患者处于完全清醒状态，可按医护人员的指令进行相应的活动，肌力良好；②自主呼吸相对比较平稳，血气分析、胸片满意；③血流动力学各项指标平稳，血管活性药用量合适。（6）除气管插管后的护理：①拔除气管插管后，在患者处于半卧位时，观察其拔管后反应，若患者的血氧分压＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则需使用面罩吸氧10 L/min，同时听诊其两肺呼吸音，在拔管后1～2 h，需要对患者的血气分析再次进行复查，使用5 ml 生理盐水+30 mg 氨溴索雾化吸入，每间隔6～8小时一次；②采用浅显易懂的语言积极向患者宣教术后自身主动有效深呼吸以及咳嗽排痰的重要性，不宜剧烈咳嗽，指导患者有效排痰，示范肺功能锻炼仪的使用方法。

两组患者均护理至出院。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的肺功能恢复情况，包括氧分压（oxygen partial pressure，PO2），氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2），血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）以及氧合指数（oxygenation index，OI）。②比较两组患者的并发症发生情况，包括动脉栓塞、急性肾功能衰竭、神经功能障碍、心律失常以及肺部感染等。③比较两组患者的疼痛数字评分法 （numerical pain rating scale，NRS）[7]评分和住院时间。NRS 评分标准：无痛为0 分，轻度疼痛为1～3 分，中度疼痛为4～6 分，重度疼痛为7～9 分，剧痛为10 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后肺功能恢复情况的比较

护理前两组患者肺功能各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者护理后的PO2、OI 高于护理前，FiO2、SaO2低于护理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组护理后的PO2、SaO2、OI 的水平高于对照组，FiO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者肺功能恢复情况的比较（±s）

表1 两组患者肺功能恢复情况的比较（±s）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；PO2：氧分压；FiO2：氧浓度；SaO2：血氧饱和度；OI：氧合指数

组别 PO2（mmHg） FiO2（%） SaO2（%） OI（mmHg）试验组（n=40）护理前护理后对照组（n=40）护理前护理后54.68±3.10 75.31±5.20a 83.87±18.34 62.04±19.08a 154.30±16.20 93.32±3.43a 69.06±20.58 139.23±20.23a t 两组护理前比较值P 两组护理前比较值t 两组护理后比较值P 两组护理后比较值53.79±3.14 65.32±3.04a 1.276 0.206 10.489＜0.001 82.68±18.41 75.24±20.15a 0.168 0.867 3.008 0.004 153.89±16.19 90.24±6.58a 0.113 0.910 2.625 0.010 68.73±20.47 128.54±24.41a 0.072 0.943 2.133 0.036

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

试验组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者NRS 评分及住院时间的比较

干预前两组患者的NRS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后两组患者的NRS 评分均低于护理前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者NRS 评分及住院时间的比较（±s）

表3 两组患者NRS 评分及住院时间的比较（±s）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；NRS：疼痛数字评分法

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3 讨论

ADD 常用的治疗方法为外科手术，疗效较好但是创伤性大，手术时间长，出血多，并发症发病率高，延长患者住院时间，增加患者住院费用，不利于患者身心健康，这使得术后给予规范优质化护理十分重要[8-9]。本研究对试验组患者采用细致的呼吸道管理取得了较理想的结果，参与患者护理服务的呼吸道管理小组成员经过严格培训必须全面了解主动脉夹层的治疗方法，各种护理知识，患者情绪调节、并发症应对措施等知识，根据患者实际情况配合医药护人员正确判断，给予患者密切观测、规范护理[10]。

ADD 术后并发症发生率较高，低氧血症、动脉栓塞、心律失常以及肺部感染等，根据各研究数据表明，低氧血症的发生最为普遍，主要与术中失血量大需要大量输血及自身应激反应引起的肺部毛细血管通透性增加肺损伤加重有关[11]。若不及时纠正会导致肺部循环静水压过高，血流通气比例失调，氧气弥散阻碍，进而影响心脏功能，造成其他器官功能衰竭。常规护理注重患者整体护理，对ADD 术后并发症的平缓效果较差，而呼吸道管理由心血管、呼吸道相关医护人员参与护理，格外注重呼吸机正确使用、参数记录调节，呼吸道护理，感染预防等，更能确保ADD 患者术后身心健康、情绪调节，对降低并发症发生率、增加存活率有很好的作用[12-13]。王丽沛等[14-15]研究表明对ADD患者给予术后呼吸道护理、呼吸机护理、优质细致化护理可以显著改善患者心理状态、 降低并发症发生率、提高满意度，与本研究结果一致。本研究对试验组施行呼吸道管理、细致化护理，取得了显著效果，试验组护理后的PO2、SaO2、OI 的水平高于对照组，FiO2水平低于对照组，并发症总发生率低于对照组，试验组的NRS 评分低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，ADD 患者术后给予呼吸道管理可以显著减轻疼痛程度，改善患者身心健康，降低并发症发生率，提高血氧饱和度，利于患者心血管维持正常功能，保证患者术后健康恢复，值得在临床上推广应用。