胡 芬 胡 娟 羊燕群 王子威 魏连波

1.福建中医药大学药学院，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院院办，福建福州 350003；3.南方医科大学深圳医院中医科，广东深圳 518101

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）简称慢性肾衰，是各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，是以代谢产物潴留、水电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统为表现的临床综合征[1]。2012年张璐霞等[2]在《Lancet》杂志上发表了中国首次大型慢性肾脏病流行病学调查报告，结果显示中国的慢性肾脏病患病率为10.8%，尿毒症的年发病率为（100～130）/百万，且有逐年增多的趋势。魏连波教授为广东省名中医师承班导师，二级教授，主任医师，博士生导师，国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人，从事中医临床35年，主要研究方向为中西医结合防治肾脏疾病，擅长中西医结合治疗慢性肾衰。本研究旨在通过对魏教授治疗CRF 的临床用药特点和用药规律进行归纳、总结和分析，继承和发扬名老中医经验。

1 资料与方法

1.1 处方来源

通过南方医科大学深圳医院信息系统（hospital information system，HIS），导出魏教授2017年7月至2020年7月诊治过的CRF 门诊和住院病例信息。

1.2 处方筛选

纳入标准：①由魏教授本人以及同一个团队汪东涛医生和邹小虎医生开具的门诊和住院处方；②西医第一诊断为“慢性肾功能衰竭”，中医第一诊断为“慢性肾衰”“肾衰病”“水肿”“虚劳”等；③年龄>18 周岁患者的处方；④病例基本信息完整；⑤临床诊断和中医证候完整；⑥处方用药与中医诊断（病名和证候）相符；⑦若患者诊次≥5 次，则选取从首次就诊到第四次就诊的处方。排除标准：资料记录不完整者。

1.3 分析软件

中医传承辅助平台V2.5 软件由中国中医科学院中药研究所提供。

1.4 处方的录入与核对

将筛选得出的处方录入中医传承辅助平台V2.5，采用双人审核数据，保证数据准确。通过中医传承辅助平台V2.5“ 统计报表”模块中“方剂统计”功能，进行“证候”“归经”“药物频次”等基本信息统计；通过“数据分析”模块中“方剂分析”功能进行组方分析。

1.5 统一和规范中药名称

中药名称首先参照2020年版《中华人民共和国药典》[3]（以下简称《中国药典》）。《中国药典》未收载的中药，优先参照《中华人民共和国卫生部药品标准》[4]（以下简称《部颁标准》），其次参照地方标准。若同一药物有不同的炮制品，《中国药典》作为不同品种单列的，本研究进行区分，如“炙甘草”与“甘草”、“法半夏”与“姜半夏”、“黄芪”与“炙黄芪”等；未进行单列的，本研究不进行区分，炮制品名称规范为《中国药典》所列名称，如“麸炒白术”“生白术”皆规范为“白术”。

1.6 统一中医证候名称

中医证候名称参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[5]及《24 个专业92 个病种中医临床路径》[6]。

2 结果

根据纳入和排除标准，筛选得出病例数139 例，其中男性患者100 例，女性患者39 例；年龄31～82岁。录入处方数396 张，涉及125 味中药。

2.1 基本信息统计

2.1.1 四气、五味、归经分析 396 张处方中，四气以温性、寒性为主，辅以平性、热性、凉性；五味以味苦、味甘为主，辅以味辛、味酸；归经以脾经、胃经、肝经为主，辅以肺经、肾经（表1）。

表1 四气、五味、归经频次表

2.1.2 方剂证候分析 396 首处方中，涉及11 种证候类型，其中频次≥25 次的有5 种（表2）。从涉及的证候来看，魏教授认为慢性肾衰的病机主要为脾肾亏虚为本，湿浊毒瘀为标，为本虚标实、虚实夹杂。

表2 证候分布情况（频次≥25）

2.1.3 常用药物频次分析 396 首处方中，共涉及125味中药，其中使用频次较高（频次≥35）的有20 味药物。主要以补气健脾、活血化瘀、补益肝肾为主（表3）。

表3 常用药物使用频次（频次≥35）

2.2 基于关联规则组方规律分析

2.2.1 方剂中核心用药组合分析 采用数据分析模块，基于关联规则挖掘方法，对方剂进行组方规律分析，将支持度设置为87%（即该数据出现频次至少占总处方数87%）得到的常用药物组合，“丹参-白术”药物组合出现的频次最高，其次为“丹参-大黄”“白术-大黄”“川芎-丹参”“姜半夏-丹参”（表4）。当支持度继续增加，核心药物组合越凸显（图1）。

图1 常用药物组合网络图

表4 处方的药物组合模式（支持度为87%）

2.2.2 药物组合关联规则 “关联规则”为当某药物出现在一首方剂中，其相伴随的药物组合出现的概率[7]。当支持度为87%，对处方中药物组合进行规则分析，得到置信度大于0.992 的药物组合有20 种。其中置信度为1 的药物组合为 “陈皮→白术”“姜半夏，砂仁→白术”“姜半夏，丹参，砂仁→白术”（表5）。

表5 处方中药物组合关联规则（置信度≥0.992）

2.3 基于熵聚类的组方规律分析

基于复杂系统熵聚类算法，设置相关度为6，惩罚度为4，进行聚类分析，得到处方中药物间的关联度。其中关联系数大于0.0283 的药对有32 个（表6）。

表6 基于改进的互信息法的药物间关联度（关联系数≥0.0283）

3 讨论

CRF 根据其临床表现可归属于中医学“水肿、虚劳、腰痛、血尿、关格、溺毒、癃闭”等范畴。关于本病的病机，《诸病源候论》曰：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以遍身肿也。”[8]《证治汇补》云：“若脉象既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞，三焦正气不得升降。”[9]目前多数专家学者认为CRF 的中医基本病机是以脾肾两虚为本，湿浊血瘀内蕴为标，是为本虚标实、虚实夹杂之证[10]。

本研究结果显示，魏教授治疗CRF 用药上温寒平热凉并用，其中温性和热性能温阳化湿，寒性和凉性能泻火解毒。药物五味主要为苦、甘、辛和酸。苦能燥湿、甘能补虚、辛能化湿、酸能收涩。药物归经主要为脾、胃、肝、肺、肾。魏教授认为虚、浊、毒、瘀为CRF四大致病因素，证候以脾肾亏虚为本，湿浊毒瘀为标。魏教授认为CRF 病程缠绵，病位在肾，脾胃最常累及，涉及气血阴阳、五脏六腑，由脾肾衰败与湿浊内蕴所致[11]。脾虚则运化失常，肾虚则开合无权，相互影响，致水湿内生，凝聚化热为浊毒。阴阳气血失调，致血瘀，最终脾肾衰败，湿浊邪毒瘀血内蕴。氮质血症之前以正虚为主，正虚与邪实较轻微；氮质血症期为虚实夹杂；肾衰竭期之后则邪毒壅聚[11]。魏教授根据岭南地区肾病“气虚兼湿热”的特点，结合现代药理研究，创立了补脾益肾、清利化浊法[12]。因此用药上温寒共用，苦辛同调，共奏补脾肾亏虚，祛湿逐瘀之功。

本研究结果显示，丹参、白术、大黄、川芎、姜半夏、砂仁、党参、陈皮、黄连、干姜、牛膝、杜仲为魏教授治疗CRF 的核心药物群。通过数据挖掘结果显示魏教授治疗CRF 喜用香砂六君子汤、理中汤为底方，组成魏教授经验方“肾衰方”，以其加减为治。①脾胃为后天之本，气血生化之源。党参、白术补虚健脾，以后天养先天，增强脾胃功能，助气血生化，同时可提高药物疗效。现代药理表明党参可延缓肾纤维化进程，改善患者的贫血症状[13]；白术多糖对腺嘌呤诱发的慢性肾功能衰竭的大鼠肾脏具有一定的保护作用[14]。对于气虚较甚者，加黄芪，且黄芪用量在25～60 g；虚衰危重者加人参；纳差者，加鸡内金、麦芽、山楂等。②陈皮、姜半夏祛痰化湿，为二陈汤的主要药物。陈皮又可健脾，杜其生痰之源。姜半夏又可降逆止呕，治疗CRF患者呕吐。对于脾虚致湿气较重者，可加苍术健脾化湿。③魏教授认为CRF 全过程皆有血瘀证，治疗CRF活血化瘀需贯穿始终。丹参、川芎药性平和，可活血化瘀，祛瘀不伤正。现代药理表明，丹参可通过改变血液流变学减缓肾间质纤维化，改善肾功能[15]。血瘀较重者，加当归、鸡血藤、赤芍等。④黄连燥湿解毒，可燥化水湿，解毒。现代药理表明黄连碱对CRF 大鼠的肾功能有一定的改善作用[16]。因黄连苦寒，易伤胃气，常配伍干姜，温阳化气，攻补兼施。对于阳虚较甚者，加附子增强温补肾阳的作用。⑤肾主水，肾为先天之本。魏教授治疗CRF 重在健脾，同时兼顾补肾。牛膝、杜仲补肝肾、强筋骨；牛膝兼能利水、活血化瘀，补肾固元同时，治疗腰痛，标本兼治。对于腰痛较甚者加菟丝子、桑寄生、枸杞子等。⑥大黄通腑泻浊、解毒祛瘀，排大便泻浊毒，也因大黄苦寒，易伤胃气，常配伍砂仁保护胃气，健脾化湿。现代药理学研究表明，大黄通过抑制肾小球系膜增生，从而减轻肾小球硬化程度，延缓CRF 进展[17]。魏教授治疗CRF 喜用大黄，根据临床的需要，选用生大黄、熟大黄、大黄炭等不同的炮制品。由此可见，魏教授治疗CRF 以健脾补肾药为主来扶正，以祛瘀化湿、泻浊解毒药为主来祛邪。以上常用药物的使用，符合魏教授对CRF 病机的认识，起扶正祛邪、标本兼治的作用。

本研究得到魏教授治疗CRF 的核心药物组合有“丹参-大黄”“白术-大黄”“川芎-丹参”“姜半夏-丹参”。丹参与大黄相伍，化瘀与泻浊解毒同步。白术与大黄相伍，解毒泻浊的同时固本健脾。姜半夏与丹参相伍，化瘀又能健脾燥湿。通过复杂系统熵聚类分析，常用药对包括 “茯苓-牛膝”“牛膝-党参”“茯苓-党参”，得到的药对多以健脾利湿、补肾化瘀为主导，标本兼治。

综上所述，以医案为载体的名老中医的学术经验存在多样性、复杂性，数据挖掘技术在这方面发挥很好的作用[18]。本研究采用数据挖掘的方法，直观地展示了魏连波教授治疗CRF 的用药规律，获得既往未曾得到的新信息，为传承和发扬魏连波教授治疗CRF的临床经验提供一定参考。