张霄艳 陈欣 孙枫华 王黔艳

摘 要：目的：了解武汉市居民基层首诊意愿，探讨影响居民基层首诊的重要因素，为构建科学合理就医秩序提供参考依据。方法：采用分层随机抽样方法，抽取共15家居民社区，采用自行設计问卷进行调查，采用单因素检验和二元logistic回归分析居民首诊意愿的影响因素。结果：68.2%的居民在就诊时首选基层医疗机构;多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、文化程度、月平均收入、基层医疗机构可及性、是否接受双向转诊制度、对医生诊疗技术水平和医疗机构诊疗设备是否满意是影响居民基层首诊的因素。居民对就诊流程便捷性满意度较高，对医生诊疗技术水平和医疗机构诊疗设备的满意度较低。结论：基层医疗机构应提升诊疗水平、完善改善诊疗设备，并关注中老年人群的健康需求，采取针对性措施。医疗机构间应建立绿色转诊通道，畅通双向转诊，提高基层首诊率。

关键词：分级诊疗;初级卫生保健;居民;影响因素研究

中图分类号：R197  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2022）02-0056-05

基层首诊在分级诊疗制度建设中起到基础性的作用，实现基层首诊对控制卫生费用、完善卫生服务体系以及提高居民健康水平至关重要[1]。2017年“十三五”深化医药改革卫生体制规划中提出：到2020年，基本建成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式制度。在此背景下，探究居民基层首诊意愿及影响因素，对于完善政策、引导居民就医具有重要意义。本研究通过分析武汉市居民基层首诊意愿及相关因素，为分级诊疗制度进一步落实、建立优质有效医疗卫生服务体系提供科学依据。

1 研究对象与分析方法

1.1 研究对象

采用分层随机抽样法，根据地理位置、经济发展水平，从武汉市的13个区中随机抽取3个区，再从每个区中各随机抽取5家社区，每家社区随机拦截40名居民进行调查。本研究于2020年10-11月，对640名社区居民进行调查。纳入标准：（1）年龄≥18岁;（2）本地区常住居民（居住时间>6个月）;（3）自愿参加本研究。排除标准：（1）存在认知障碍无法完成调查;（2）不愿意参加调查。共发放问卷600份，回收问卷558份，删除重要变量存在缺失的样本，共纳入541例纳入分析。

调查内容主要包含：（1）调查对象基本情况，包括性别、年龄、文化程度、月平均收入、是否享受低保，医疗保险类型，离最近基层医疗机构的距离;（2）居民基层首诊意愿：生病（非急诊）时首选哪类医疗机构就诊;（3）基层首诊政策认知，包括是否接受双向转诊制度、是否接受不经基层转诊医保不报销政策;（4）居民对基层医疗机构服务质量感知：采用Likert 5级量表法进行设计，统计分析过程中将满意程度分为“满意”与“不满意”，“非常满意”“满意”归为“满意”;“一般”“不满意”“非常不满意”归为“不满意”。

1.2 分析方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据录入和统计分析，单因素分析采用X2检验;多因素分析采用二元logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

纳入的541例居民，其中男性238人（44%），女性303人（56%）;从年龄分布来看，26～35岁者占比最高（34.9%），其次为18-25岁者（31.1%）、36-46岁者（15%）、46-50岁者（12.2%）和60岁以上者（6.8%）;从文化程度看，主要为本科及以上（73.6%），其次为高中/中专及以下（26.4%）;从月均收入看，最多为2000元及以下（36.8%），其次是2001～4000元（29.8%）、4001～6000元（17.7%）和6000元以上（15.7%）;从医疗保险类型来看，城镇职工基本医疗保险为主（50.6%），其次是城乡居民保险（38.5%）和未参保（10.9%）;基层卫生服务可及性方面，226人（41.8%）表示10分钟以下能到达最近的基层医疗卫生机构，221人（40.9%）表示11-20分钟到达，64人（11.8%）表示21-30分钟到达，30人（5.5%）表示30分钟以上到达。

2.2 居民首诊选择和对基层首诊政策认知

68.2%的居民表示在身体不舒服时，首先选择在基层医疗机构就诊;31.8%的居民表示首先选择大医院就诊。504人（92.8%）表示接受在双向转诊制度，39人（7.2%）不接受;238人（43.8%）接受不经过基层医疗机构转诊而直接选择到大医院自行就诊的患者，医保不报销政策，305人（56.2%）不接受。

2.3 感知的基层医疗服务质量评价

居民对就诊流程便捷性满意度较高（4.52±0.55），且对护士护理技能（4.33±0.57）和医务人员仪容形象（4.20±0.60）满意度较高;居民对医疗机构诊疗设备（3.92±0.60）和医生诊疗技术水平（3.79±0.60）的满意度较低。见表1。

2.4 居民基层首诊影响因素分析

2.4.1 单因素分析

X2检验结果显示，年龄、文化程度、月平均收入、基层医疗机构可及性、是否接受康复后下转至基层医疗机构、对医生诊疗技术水平和医疗机构诊疗设备的满意度对居民就诊首选基层医疗机构的影响具有统计学意义（P<0.05）。

2.4.2 多因素分析

以居民就诊首选那种医疗机构为因变量（非基层医疗机构=0，基层医疗机构=1），以单因素分析中有意义的自变量进行二元logistic逐步回归分析。结果显示，影响居民基层首诊意愿的因素有：年龄、文化程度、月平均收入、基层医疗机构可及性、是否接受康复后下转至基层医疗卫生机构、对医生诊疗技术水平是否满意、对医疗机构诊疗设备是否满意。

年龄在>35岁以上的居民基层首诊意愿较高，其中60岁以上的居民基层首诊意愿最高，是18-25岁居民基层首诊意愿的5.771倍（OR=5.771，P=0.012）。文化程度与居民基层首诊意愿呈负相关，学历为本科及以上患者的基层首診意愿较低（OR=0.341，P=0.001）。居民月平均收入与基层首诊意愿呈负相关，收入在6000元以上的居民基层首诊意愿最低（OR=0.362，P=0.003）。基层医疗机构可及性与基层首诊意愿呈负相关，路程耗费时间为11-20分钟、21-30分钟、30分钟以上的居民基层首诊意愿依次降低（OR=0.493，P=0.002;OR=0.328，P=0.001;OR=0.263，P=0.003）。接受双向转诊制度的居民首诊意愿是不接受的居民的2.159倍（OR=2.159，P=0.021）。对医生诊疗技术水平表示满意的居民基层首诊意愿是不满意居民的1.861倍（OR=1.861，P=0.005）。对医疗机构诊疗设备表示满意的居民基层首诊意愿是不满意居民的1.625倍（OR=1.625，P=0.009）。

3 讨论

实现分级诊疗的基础在于如何巩固基层首诊这项健康“守门人”制度，基层首诊有利于能规范就医秩序，促进不同医疗机构间的分工协作，引导医疗资源和合理配置和利用。研究结果显示，68.2%的居民生病（非急诊）时选择基层医疗卫生机构就医，低于上海市居民87.8%[1]、徐州市居民79.9%[2]，但高于江西省居民62.01%[3]、天津市居民59.2%[4]、宁夏居民53.06%[5]。调查中居民基层首诊意愿达到武汉市分级诊疗工作考核评价标准（≥65%），表明武汉市居民分级诊疗制度实施初见成效，但仍需引导居民提高基层就诊医院，夯实分级诊疗体系。

3.1 诊疗技术水平和诊疗设备满意度较低

居民对医生诊疗技术水平和医疗机构诊疗设备满意度最低。多数调查居民表示不信任基层医生的诊疗技术水平、基层医疗机构诊疗设备设施落后，检查技术受限。近年来，居民健康意识逐渐提升，对医疗品质的要求日益增高，基层医疗机构的诊疗水平、设备设施已远不能满足居民对健康的需求。提示现阶段诊疗服务能力和卫生资源配置是制约基层医疗机构发展的重要因素，这与学界普遍认可的分级诊疗主要障碍相一致。

3.2 中老年人基层医疗服务需求迫切

研究数据显示，年龄越大的居民对基层卫生服务的利用率越高，基层首诊意愿也越强，这与孙辉[6]等研究结果相一致。年龄较大者通常伴有肢体、智力或者其他功能的障碍，就医难度增大。相较于二三级医院，基层医疗机构大都离中老年群体居住地较近，可及性高，而且基层医务人员也更了解熟悉患者的病情，能为患者提供连续性的诊疗服务。

3.3 文化程度、月平均收入、可及性对基层首诊具有一定影响

研究发现，文化程度和月平均收入较高的居民倾向于选择服务能力更好的医疗机构就医，这类居民健康意识和支付能力较强，当身体出现不适时会优先选择诊疗水平高、设施完善的医疗机构就医，这类居民无法通过价格因素引导基层就诊，这与滕勇勇[7]等研究结果一致。基层医疗机构可及性是影响首诊意愿的重要因素，这与李寒寒[2]等研究结果相一致。距离医疗机构较近的居民更容易获得到基层医疗机构提供的诊疗服务，并且能体会分级诊疗制度实施后，基层医疗水平和诊疗设施大有改善，对基层医疗机构更加信任，而距离基层较远的居民，对基层的主观认识较片面，对其信任度较低。

3.4 双向转诊制度对基层首诊具有一定影响

研究发现，愿意接受双向转诊制度的居民基层首诊率更高。双向转诊确保居民在基层医疗机构就诊遇到疑难杂症以及原有疾病加重，可以通过双向转诊、绿色通道等获得及时有效的保障，避免延误诊疗时机;在大医院就诊康复后转入基层医疗卫生机构能有效减轻就医负担。因此接受双向转诊制度的居民更愿意在基层就诊，以此迅速便捷获得优质医疗资源、减轻医疗负担。

4 建议

4.1 加大对基层的投入，增加居民对基层医疗机构的信任

在医生诊疗技术水平信任度上，定期对基层医务人员进行相关专业知识和业务素质培训，加大全科医生培养力度，提升基层医疗队伍水平[8]。采取激励措施引进高素质人才，鼓励引导高校医学毕业生向基层医疗卫生机构流动，同时吸引和鼓励执业医生到基层服务，探索并逐步建立稳定基层医疗卫生机构吸引、稳定人才的长效机制，吸引和留住基层卫生人才，实现基层卫生人力资源可持续发展。在诊疗设备信任方面，加大基层医疗机构设备设施投入。配齐呼吸机监护仪、血球计数仪、全自动生化分析仪、彩超、DR等医疗设备，确保满足居民基本医疗服务需求。从而增强患者对基层医疗机构的信任度，真正让患者留在基层，将基层首诊落实到实处。

4.2 重视中老年人卫生服务需求

基层医疗机构卫生服务功能定位与中老年居民卫生服务需求相符合。中老年居民医疗卫生服务需求量大，且需求层次多样化。设置中老年人挂号、缴费、检验报告打印等人工服务窗口，配备志愿者、社会工作者等人员为中老年人提供就医指导服务。建立挂号、就医等便利服务的绿色通道，开通转诊绿色通道，为中老年人提供常见慢性病定期诊疗、健康管理、康复指导、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养身保健等服务，确保中老年人得到及时有效的医疗救治。优化互联网医疗服务平台界面和服务功能，提供语音指导、人工咨询等功能，充分考虑中老年人使用习惯，为中老年人看病就医提供便捷服务，将中老年居民的医疗保健问题解决在社区，真正实现分级诊疗的内涵[9]。

4.3 畅通双向转诊渠道

通过医联体、医共体建设促进双向转诊，将基层医疗卫生机构与二三级医院间建立绿色转诊通道，确保患者在整个就医过程中，诊疗服务流程连贯、清晰。目前双向转诊几乎变成单向转诊，“上转容易下转难”现象尤为突出。双向转诊实施后，二三级医院出于自身经济利益等方面考虑，不鼓励患者“下转”[10]。因此要想提升基层首诊率，必须合理协调各级医疗机构间的转诊利益分配关系。通过完善医保差异化支付政策、加强医保经济杠杆作用，加大对二三级医院补偿力度，让医院“放得下”下转病人等方式破解“下转难”难题，真正让双向转诊畅通起来[11]。

参考文献：

〔1〕张静雅，万和平，何碧玉，苏丽娜，孙欣然，陶雷，刘静静，韩裕乐，秦彦.上海市社区居民家庭医生签约服务的认知及影响因素研究[J].中国初级卫生保健，2021，35（03）：18-21.

〔2〕李寒寒，苗春霞，姜金星，等.基于分级诊疗背景的徐州市城市居民基层首诊意愿分析[J].中国卫生统计，2019，36（02）：218-221.

〔3〕王军永，吴剑，于金瑞，柯楠，刘霞.江西省居民常见病的首诊意向机构及其影响因素分析[J].医学与社会，2021，34（04）：6-10+31.

〔4〕李腾，马蔚姝.天津市居民基层首诊制利用与认知情况的调查[J].中国医疗管理科学，2018，8（01）：67-70.

〔5〕苏源，杨静，司明舒，李士雪.宁夏居民基层首诊选择及影响因素研究[J].卫生经济研究，2020，37（09）：35-29.

〔6〕孙辉，都凤仁，袁保丰，等.医联体背景下社区居民首诊意愿调查研究[J].中国预防医学杂志，2019， 20（08）：719-723.

〔7〕滕勇勇，叶浩森，徐郁，等.珠海市居民社区首诊意愿及其影响因素研究[J].实用预防医学，2018， 25（09）：1050-1053.

〔8〕赵超.北京市社区卫生服务中心门诊患者就诊意向影响因素研究[D].北京协和医学院，2014.

〔9〕汤榕彬.分级诊疗政策背景下厦门市居民基层首诊意愿及其就医行为研究[D].华侨大学，2018.

〔10〕王番宁.双向转诊中“下转难”的影响因素及改革路径分析[J].中国卫生法制，2017，25（04）：31-34.

〔11〕闫卫华，王健，赵升田，阮崧，付英杰，俞乐欣，孔悦佳.双向转诊“下转难”现象利益相关者分析[J].中国农村卫生事业管理，2019，39（10）：727-730+749.

收稿日期：2021-10-20

通讯作者：张霄艳（1978-），女（汉族），湖北宜昌人，副教授，博士。

基金项目：国家自然科学基金青年项目（71704048）

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