王伟月 蒋小剑 向婷婷 葛盈琼 朱正敏

湖南中医药大学护理学院，湖南长沙 410208

精神分裂症患者复发是临床中常见问题之一，也是疾病治疗与康复面临的难题。文献报道[1]，精神分裂症患者5年内的复发率高达80%，完全治愈率仅20%。高复发率不仅延长患者的治疗时间、影响社会功能的恢复，还会给社会和家庭造成不同程度的经济负担。精神分裂症的复发挫伤患者及家属治愈信心、影响其治疗依从性，为预防精神分裂症的复发，《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》[2]将严重精神障碍患者的复发先兆识别工作列为重要内容；研究者们也从不同角度探索减少精神分裂症复发的关键措施，但目前较少对预防精神分裂症复发护理干预措施进行综述。因此，为了促进精神分裂症患者的康复，帮助其更好地融入社会，本文主要对精神分裂症患者复发预防进行综述，以期为预防和减少精神分裂症患者复发提供参考。

1 精神分裂症复发的定义

不同研究者对精神分裂症复发的理解有所不同。《精神医学新概念》[3]中江开达提出当精神分裂症患者的精神症状完全消失，自知力恢复，能适应正常生活，并恢复了工作和学习的能力，达到了临床痊愈标准达1个月以上（称为缓解），若又重新出现精神症状，即缓解后症状又出现，称为精神分裂症复发。而Velligan等[4]认为任何因精神病或自残行为而住院、使用精神病急诊科均被认为是复发的迹象。根据复发时间的长短，Ma等[5]将其分为早期复发和晚期复发，早期复发是指12个月随访时或之前复发，晚期复发指12个月随访后复发。

2 精神分裂症复发的测量工具

精神分裂症复发测量工具的应用使识别和预测精神分裂症复发成为可能。精神分裂症复发的测量工具大致经历了三个阶段，第一阶段是精神分裂症复发早期先兆症状的评估，这个阶段集中于识别复发早期的阳性和阴性症状的研究，主要量表有精神分裂症早期症状问卷[6]、精神分裂症复发早期症状量表[7]及精神分裂症复发（恶化）征兆问卷（家属版）[8]。随着研究的不断深入，风险因素在精神分裂症复发中的作用越来越凸显。在第二阶段，精神分裂症复发风险自我报告工具[9]和精神分裂症复发风险评估量表[10]被用于测评精神分裂症患者的复发风险，根据复发风险做好积极的干预措施，预防患者的复发。在第三个阶段中，随着大数据的发展，风险预测模型的引入，疾病预测模型成为目前的主要研究热点之一。在该阶段，精神分裂症复发风险预测模型的预测能力被挖掘，主要采用数据挖掘和多因素回顾分析精神分裂症患者复发风险因素，将复发风险因子纳入风险预测模型，辨析精神分裂症复发的风险等级，从而给予相应的干预措施[11]。由此可见，量表和预测模型在评估和预测精神分裂症患者复发方面具有潜力，在未来的研究中可以将二者的优势结合起来，除主观的复发风险因素外，纳入客观的生物标志物作为其中一个预测因子不失为一种可行的方法。

3 精神分裂症复发的影响因素

3.1 生理因素

影响精神分裂症复发的生理因素主要包括年龄、性别及遗传因素。从年龄来看，发病年龄延迟的患者复发风险似乎较低。Lee等[12]研究表明，精神分裂症患者发病年龄越小，预后越差，随着发病年龄的延迟，复发风险显著下降。Gündogmus等[13]也证实早期复发的精神分裂症患者的平均年龄较低，年龄越小的患者早期复发的风险将会增加2.089倍。除此以外，有研究[14]显示男性患者的复发率明显高于女性，可能是因为男性在生活中压力较大，情绪不稳定易冲动导致病情易反复发作。

3.2 社会心理环境因素

病耻感、压力性生活事件、支持就业及家属的情绪是影响精神分裂症复发的社会、心理、环境因素。病耻感影响精神分裂症患者复发，而再次住院增加精神分裂症患者的病耻感，由此形成恶性循环。当患者将社会及他人的消极看法内化时，会出现自我污名化，社会对精神分裂症患者的消极态度间接导致了家庭成员之间的羞愧和尴尬，经历耻辱感会严重影响患者治疗过程[15]。生活负性事件和家属的高情绪表达在复发中也扮演着重要的角色。研究显示[5]，批评性评论和情绪过度的投入与复发有显著的相关性，高情感表达与早期复发的相关性比后期复发更显著，这表明情感表达与复发间存在随时间变化的动态交互作用，而在情感表达的四个领域中，批判性评论与复发显著相关。

3.3 治疗因素

精神分裂症的治疗是一个长期的过程，短期内难以见效，即使病情稳定，居家护理、坚持服药也是促进康复的关键。Fikreyesus等[16]的研究显示，复发最重要的预测因素是不坚持服用抗精神病药物。一项调查研究[17]发现，治疗持续时间为1～5年的患者复发概率是治疗持续时间超过5年患者的1.71倍；不坚持药物治疗者的复发率是坚持药物治疗者的2.23倍。伦敦的一项研究中[18]也称，中断抗精神病药物治疗会促使复发风险增加5倍。这可能与药物依从性受到多种因素影响有关。除了药物治疗时间的长短外，是否规律用药也会影响精神分裂症治疗效果。

3.4 生活饮食习惯

酒精、咖啡以及小量大麻的使用对精神分裂患者产生影响。研究发现[19]喝咖啡或抽烟的患者比不喝咖啡或抽烟的复发率高3倍。Cather等[20]的研究显示，停止治疗并吸烟的精神分裂症患者可能很快复发。

4 降低精神分裂症复发率的相关研究

4.1 提高精神分裂症患者服药依从性

在精神分裂症复发可控风险因素的管理方面，杨浩明等[14]在精神分裂症患者服药依从性和恢复期复发影响因素及预防的研究中发现患者服药依从性水平较低，复发率较高，得出服药依从性受年龄、受教育程度、医保类型、复发次数及患者、家属、照料者等多重因素影响的结论，并提出加强精神卫生宣传，为患者营造良好的康复环境的建议。刘蔚娅等[21]聚焦解决模式联合心理护理干预方法可以提高患者依从性，且成效显著，在降低服药顾虑的同时，改善负性情绪。由此可见，提高精神分裂症患者的依从性对控制精神分裂症患者的复发具有重要意义，但家属作为陪伴患者最多的人，在患者依从性方面的作用并未凸显，可在后续研究中鼓励家属参与患者服药依从性的管理，监督患者按时按量服药，减少漏服发生率。

4.2 心理干预缓解患者负性情绪

在急性期，临床治疗往往是能够有效控制疾病发生发展的重要方式。在稳定期，由于患者心理因素和个人性格的影响，社会对疾病的负面看法，患者会展示出病耻感，表现出缺乏自信心、自卑、恐惧等，对疾病的康复产生不良影响。在患者认知能力改善方面，余小定[22]的研究显示基于人文关怀护理理念的心理干预能够有效满足精神分裂症康复期患者的人文关怀需求，提高精神分裂症患者的社交能力和认知水平。代素平等[23]研究显示家庭心理干预在改善患者病情，减少复发具有重要作用。在心理康复方面，Keliat等[24]研究发现，社区心理健康护理模式可提高精神分裂症患者的生活技能和工作效率，提高患者的希望水平。由此可见，心理干预促进精神分裂症患者的康复，能够改善患者的负性情绪，减少复发。但是心理干预的方法比较零散，未形成系统心理干预模式，应构建系统化的心理干预模式，个性化心理干预模式，引入叙事护理，提高精神分裂症复发患者的心理弹性水平，促进其自我效能和希望水平的提升。

4.3 药物维持治疗，控制精神症状

处于稳定期精神分裂症患者，药物维持治疗是预防复发的关键。国外的一项研究[25]表明，抗精神病药物卡吡嗪对复发有一定的预防作用，研究者对该药的安全性、有效性和耐受性进行评估，长期坚持服用抗精神分裂症的药物可以显著降低精神分裂症稳定期的复发风险。吕瑧等[26]研究发现，阿立哌唑口腔崩解片在治疗精神分裂症复发患者时起效快，疗效确切，可有效控制精神病性症状，不良反应小。陈晓兰[27]研究发现，丙戊酸钠应用在首发和复发精神分裂症患者治疗中可以有效控制精神症状，而且安全性和有效性较高。Patel等[28]研究证实，棕榈酸帕利哌酮与口服的抗精神病药物相比精神分裂症的复发次数降低了23%，复发率降低了33%，接受棕榈酸帕利哌酮治疗的患者医疗费用显著降低，实现经济效益和社会效益的统一。Højlund等[29]研究建议，在急性精神分裂症发作的抗精神病治疗后继续维持抗精神病治疗，以减少复发的风险。由此可见，药物治疗是精神分裂症急性期治疗的重要手段，也是稳定期预防复发的重要方法。但精神分裂症治疗指南在关于维持治疗的时间长短及在维持阶段是否应维持或可以减少急性治疗剂量的问题上有所不同，多数患者往往因疗效和副作用等因素难以坚持服药。

4.4 家庭支持预防精神分裂症的复发

家属是陪伴患者最多的人，他们对患者的态度影响着患者病情的发生发展。和谐的家庭关系有利于精神分裂症患者康复，家属支持对精神分裂症患者的治疗有良好的效果。家庭支持主要是增加家庭成员与患者间的交流，认同和照顾患者，仔细观察患者的异样表现，医护人员指导、培训家属和患者，使其具备早期识别复发风险先兆的能力，对患者的焦虑、抑郁负面情绪实施早期干预[30]。一项研究[31]通过每两周一次的电话随访了解患者的情况，采取针对性、个性化的指导，该研究结果表明电话随访能够将出院后患者的服药依从性提高至80%，效果远高于每月复诊，此外，电话随访还能减少患者再住院率。家庭可以通过家庭支持团体、社区资源和社会系统等结构来帮助精神分裂症患者恢复心理弹性[32]，减少再住院率。由此可见，有效的家庭支持能促进精神分裂患者的康复。介于目前干预现状，家庭的支持是有限的，社区作为慢病康复的基地，对所在社区的精神分裂症患者建立健康档案，形成单元化管理，提供咨询、预约、上门服务等，为精神分裂症患者的家庭提供支持，促进精神分裂症社区融合。

综上所述，精神分裂症复发形势严峻，许多研究者也意识到复发对精神分裂症患者生理、心理等方面造成了很多不良影响，并尝试用不同的干预措施来减少精神分裂症患者的复发。不同研究者对复发的概念有不同的理解，精神分裂症复发的测量工具也未统一。尽管在减少精神分裂症复发方面也尝试了很多研究，但是缺乏规范化精神分裂症复发管理模式。为了降低精神分裂症患者的复发率，促进精神分裂症患者更好地融入社会，应在研究中规范并统一精神分裂症患者复发的标准及测评工具，借鉴国外经验，结合国内实际情况，探索精神分裂症复发的管理模式，减少再住院，降低复发率，促进患者社区融合及社会功能恢复。