文/谢琪琪（通用医疗三六三医院）

一、全面预算管理与PDCA循环的基本理论

（一）全面预算管理的基本理论

预算是指在特定期间内，通过对财务资源和经营资源的详细计划，科学地分配医院资源。医院全面预算是由一系列预算构成的体系，主要是根据战略规划、经营目标以及资源现状，运用系统方法，分别编制经营、投资以及筹资预算。各类预算并非彼此独立，而是互相关联、互相依托的。通过预算的方式进行合理测算、计划等，预算管理是预算全过程的核心内容，需要对预算执行情况进行控制、监督、调整、分析、报告、考核以及激励等一系列措施。

（二）PDCA循环的基本理论

PDCA（Plan-Do-Check-Action）循环理论由WalterShewhart于20世纪20年代提出，该理论是将管理工作划分成四个阶段，分别是“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”，在管理中合理计划、实施环节、成果检验、分析处理，形成一个工作闭环，一个周期结束后没有解决的问题，就进入下一周期，重新开始，不断演练直到实现目标。这个理论运用在预算管理中具有一定的规律性和科学性，分别将预算目标、预算控制、预算执行、预算调整、预算分析及考核等环节按照PDCA四个阶段来设计，科学严谨地开展全面预算工作，优化全面预算管理（图1）。

图1 医院全面预算管理内容

二、公立医院全面预算管理存在的问题

（一）预算管理意识薄弱，科室重视程度不高

大多数医院的预算管理观念还较为传统滞后，许多临床科室、职能部门包括院领导都认为全面预算是财务部门的工作，没有将预算工作的内容延伸到其他部门，没有将预算责任落实到各科室。各科室也不清楚预算管理中自己的主要工作和职责，故预算参与度较低。工作人员对预算专业知识的储备不够，导致编制质量不佳，各科室认为预算仅仅是一个“走流程”，的形式。预算刚性不足，实施全面预算管理就无法对自身产生约束力，总的来说，各科室对全面预算管理工作重要性的认识还不够。

（二）预算目标设置不合理，预算执行率不高

目前很多医院疏于对内部环境与市场竞争环境的把控，未从宏观层面出发，实际情况与战略目标、预算目标的结合程度不够。有的医院预算管理目标只重视收支的平衡，即收入=支出。预算决策部门没有真正的战略预算，如预算目标未与医院十四五规划等长期计划挂钩，也没有针对医院过去存在的预算问题和未来几年的长期发展规划制定预算目标，这样会导致预算目标脱离实际情况，进而导致预算执行率低。

（三）缺乏信息化管理，执行控制不足

大多数医院信息化程度较低，全面预算管理相关工作仍然通过低效率的手工方式开展。在预算管理的各个环节中，手工方式的预算管理不能及时并合理地对预算执行数据进行分析。由于信息化系统落后，使得医院的全面预算管理在执行过程中，数据反馈给科室的时间较长，也容易出现错误，导致各预算责任科室缺乏及时的预算信息反馈。且手工操作预算控制力度不够，随意性较大，进而造成预算控制效果不佳。

（四）预算考核制度不完善，考核指标不明确

目前，医院全面预算工作更注重预算的编制及调整，预算执行后没有建立有效的奖励和处罚机制，缺乏完善的评价体系。即便有考核制度，但考核指标设置不明确，各科室的执行情况说明仅作存档使用，并未加以分析及考核。这样流于形式的预算考核将会影响下一轮预算编制的积极性，对于严格执行预算目标的科室，不给予奖励，对无特殊原因超预算或造成资源浪费的科室，不给予处罚，将会大大降低医院预算资源的使用效率，也将会影响预算编制的积极性、以及医院的长远发展。

三、循环理论在公立医院全面预算管理中的应用

（一）全面预算计划阶段（plan）

1.设置预算目标

确定预算目标是计划阶段的起点，也是核心工作。年度目标作为全面预算的起点，必须紧扣国家宏观政策以及医院的总体战略、长期规划，结合医院自身实际情况制定。预算目标应该下达给各归口部门，各归口部门再分配给相关科室，层层分解。细化预算目标，各部门才能明确各自的责任，开展本部门的重点工作，并根据预算管理委员会的指导开展具体工作，按照预算进度严格执行，做出具体规划以实现本部门预算目标。

制定预算目标期间，应收集医院近三年的相关情况及数据，结合医院十四五规划的实际需要，考察分析医院的人员需求、费用支出、基建规模、医疗设备购置、信息化平台搭建及医疗重点项目的开展、技术研发等重点项目，根据重点项目制定专项预算，设置专项预算目标，这是保障预算编制工作顺利完成的重要前提。根据汇总分析的预算资料，预算管理委员会讨论制定医院本年度预算总目标，从而确定医院预算的编制方案。根据以收定支的基本编制原则，将预算总体目标分解为编制经营预算、资本预算和财务预算三个部分，构建完整的预算管理体系。

2.组织归口管理

医院全面预算编制采用“二上二下”的工作流程，建立预算管理委员会、归口职能部门。医院实行“三级预算管理”机制，预算管理委员会确定预算目标后将各个预算指标下发给各归口科室负责人，按照“上下结合、分级编制，逐级汇总”的要求开展预算编制工作，充分与业务部门沟通，反复论证，及时反馈信息，综合统筹，完成医院年度预算编报工作。同时可在各个预算责任科室配备预算工作人员，专门负责预算相关工作的开展，转变各科室认为预算仅仅是财务部门工作的传统思想，保障全员参与预算管理，带动预算积极性。

（二）全面预算执行阶段（do）

1.预算执行

预算执行过程中，合理划分预算责任机制，强化预算“硬约束”。原则上预算项目一经批复就不得随意调整，工作中每项支出都严格按照预算审批流程进行，明确预算执行的管理责任，增强预算统筹能力。

预算各执行部门或个人需明确自身的具体责任，如有特殊情况超预算，需经医院党委会及院办公会决议通过，各科室预算专员定期对预算执行情况进行检查，并对检查结果汇总分析，跟踪落实。

2.预算调整

医院每半年度对存在执行偏差的预算进行调整，各科室根据上半年的实际执行情况做出相应的预算调整，调整资料需留存预算管理委员会备案。一般来说经预算管理委员会批准的预算一般不予调整，如因医院战略变化等特殊情况确需调整的，应按照预算管理规定的流程开展预算调整工作，填制《预算调整审批表》，针对调整事项的内容及原因做出详细说明，并提交预算管理委员会审议；医院不可过多开展预算调整，否则全面预算就会失去管理意义。

（三）全面预算检查阶段（check）

1.预算过程控制

根据预算年度目标，医院需严格控制预算支出。在执行中，强化刚性落实，超预算的部分原则上不能支出，实施过程中预算柔性往往会挤兑刚性，使预算成为“软约束”，出现控制预算松弛、例外审批超标的现象。各科室可通过信息平台建立预算台账，动态掌握预算的已使用额度及剩余额度，当然，预算控制也需刚性与柔性相结合，对于重大预算项目要实行刚性控制，审核流程严谨，保证支出的合理性；对于日常经营费用等相关支出如差旅费、办公费、专家咨询费等则可通过警示、通知等方式提醒相关人员，督促其检查偏离预算的原因，以提高资金使用效率。在控制环节，目前很多医院仅设置事中事后控制，往往忽略了事前阶段，预算管理可结合信息化平台设置预算额度申请，预算报销前各部门提交额度申请，预算审核人员在系统中进行预算审核后，再进行下一步报销流程，从源头实现预算目标的控制。

2.内部预算监督

很多医院的预算监督环节是缺位的，并未考虑开展预算审计等相关工作来监督各部门预算的执行。预算内部审计是贯穿预算全过程的，包括编制审计、执行审计、调整以及考核审计等，决定着预算管理的成败。审计部门应开展医院内部独立客观的监督活动，系统规范的审计预算管理工作的各个环节，对医院预算的适当性及有效性审查评价，从而保证预算工作的有效实施。

（四）全面预算处理阶段（action）

1.预算执行分析

医院的预算管理委员会应定期召开预算执行分析会，分析的内容主要包括医院经营方面的收入、费用以及业务量的预算执行情况，资本方面的大型固定资产购置情况、基本建设项目、重点科研项目开展情况，财务方面的资产负债、现金预算等方面的执行情况。对项目执行中存在的偏差进行多角度分析，提出相应的解决办法。在预算分析中，根据PDCA循环理论，发现预算执行存在的问题、分析主要原因重要因素、找到解决方案，从而有效地推动预算执行。

2.预算执行考核

预算考核是PDCA循环理论中的重要环节，也是医院全面预算管理的重要部分。“编制-执行-控制-考核”作为一套完整的体系，考核工作至关重要，主要内容包括建立预算考核制度、分析确定预算偏差、落实偏差责任、评价各部门预算工作绩效等。同时把预算的考核结果与归口责任部门及相关人员的利益挂钩，最大限度地调动相关人员的参与度并提高积极性。

预算考核需从各临床业务科室、归口部门、医院整体效益这三个层面来设置预算考核指标，实现精细化管理，将各科室年度业务完成率、成本控制情况、服务满意度等作为预算考核的重要内容。另一方面，还需分析重要项目，如基建、科研等专项预算的执行情况，考核其是否完成了该项目的绩效指标。同时还要考虑预算执行审批程序是否合规、预算调整是否合理等，对预算工作进行综合考核。

四、研究结论

面对日益复杂的医疗行业经营环境，医院只有实施精细化管理、提升医院综合能力水平，才能实现战略目标。全面预算管理并非一项简单机械化的编制工作，更是一项需要全员参与、不断优化完善的工作，因此全面预算管理结合PDCA循环理论开展至关重要，基于PDCA循环的角度探索公立医院的全面预算管理工作，将四个阶段理念深入推行至工作中，即预算计划阶段、预算执行阶段、预算检查阶段、预算处理阶段，通过一轮循环后，将执行结果更新至新一轮预算工作中并不断优化，多角度、多层面及全过程地落实预算管理工作，形成预算工作闭环。通过持续优化清晰医院职责，充分激发员工的潜力，调动工作的积极性，贯彻执行全面预算管理。