张静 陈畅 杨 仪 章斌

1 苏州大学附属第一医院核医学科，苏州 215006；2 苏州科技城医院核医学科，苏州 215153

2020 年全球新发58 万甲状腺癌病例，其发病率在所有恶性肿瘤中位居第11 位[1]。2022 年我国国家癌症中心报告了2016 年全国癌症的发病率和病死率情况，数据显示我国甲状腺癌的发病率在所有恶性肿瘤中居第7 位，在女性恶性肿瘤中居第4 位[2]。DTC 是甲状腺癌最常见的病理类型，可分为甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，其中甲状腺乳头状癌最常见，约占所有甲状腺恶性肿瘤的85%。与其他常见的恶性肿瘤相比，DTC 预后较好，经外科手术为主的综合治疗后，患者的10 年生存率可达93%。术后持续性和（或）复发性疾病可表现为局部晚期原发肿瘤、颈部淋巴结转移（cervical lymph nodes metastases，CLNM）和（或）远处转移[3]。约30%的DTC 患者会出现持续性和（或）复发性疾病，其中约2/3 发生在术后10 年内[4-6]。最常见的术后持续性和（或）复发性疾病是CLNM，也称为区域复发，常见于甲状腺乳头状癌，约占颈部复发疾病的74%[6]。

1 DTC 术后持续性和（或）复发性CLNM 的诊断

DTC 术后持续性和（或）复发性CLNM 的诊断主要包括血清学指标检测、影像诊断和组织病理学检查3 个方面。

1.1 血清学指标检测

血清学指标主要指甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroid autoantibodies，TgAb）及TSH。2015 版美国甲状腺协会指南[7]（以下简称ATA 指南）和相关实践指南[8]均推荐通过检测DTC 全切术后的Tg 水平来预测疾病持续和复发。根据是否补充外源性甲状腺激素，Tg 可分为刺激性（TSH 水平≥30 mU/L）和抑制性（TSH水平＜30 mU/L），其中刺激性Tg 可提高诊断效能[9]。DTC全切术后，若检测出Tg 或Tg 水平持续升高则提示有残留甲状腺组织或持续性和（或）复发性病灶，应联合影像检查对病灶进行评估。TgAb 和Tg 的相互作用关系尚未明确，但TgAb可能会影响Tg 的诊断效能[10]。相关研究结果显示，对于术后刺激性Tg（Tg 水平＜1 μg/L）但TgAb 阳性（TgAb 水平＞26.75 kU/L）的DTC 患者，其转移率高于TgAb 阴性的患者[11]。故当DTC 患者的TgAb 水平持续升高时，也应警惕发生复发和转移。

1.2 影像诊断

影像诊断方法主要包括颈部超声和131I 全身扫描（wholebody scan，WBS）。颈部超声是评估CLNM 最常用的检查方法，其具有很高的诊断特异度（80%～90%），与颈部CT、MRI 等相比，其可以减少颈部肌肉的干扰，并动态评估淋巴结的形态及内部血流情况。一项对112 例DTC 患者术后随访1 年的研究结果表明，颈部超声对术后复发性CLNM 的诊断特异度为87.84%、灵敏度为89.47%、准确率为88.39%，这提示超声诊断DTC 术后复发性CLNM 的效能较高，其局限性在于对较小淋巴结的评估较为困难[12]。当转移性淋巴结体积过小或部位隐匿时，行小剂量131I-WBS 联合同机CT，通过功能与解剖学定位相结合的方法来诊断CLNM 可提高灵敏度和特异度，实现CLNM 的早期诊断与治疗[13]。

1.3 组织病理学检查

血清学指标检测结果和影像诊断结果可辅助诊断DTC术后持续性和（或）复发性CLNM，但诊断CLNM 的“金标准”是组织病理学检查。组织病理学检查主要指超声引导下细针穿刺抽吸细胞学检查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）。ATA 指南推荐对拟行手术的持续性和（或）复发性转移淋巴结（中央区淋巴结的短径＞8 mm，颈侧区淋巴结的短径＞10 mm）行FNAB，并认为FNAB 结合血清Tg 水平检测是评估CLNM的最佳方法[7]。

2 DTC 术后持续性和（或）复发性CLNM 的治疗

ATA 指南对DTC 持续性和（或）复发性疾病进行了如下定义：复发性疾病至少发生于无病状态1 年后，而持续性疾病发生在初始治疗后1 年内[7]。持续性与复发性CLNM的定义虽有差别，但二者的治疗方法往往是一致的[6]。

2.1 手术治疗

ATA 指南指出，对术后可疑（经组织病理学检查结果证实或影像检查结果高度怀疑）的转移淋巴结首选手术治疗[7]。相关指南指出，再次手术的淋巴结体积临界值为中央区淋巴结的短径≥0.8 mm、颈侧区淋巴结的短径≥1.5 cm ，淋巴结体积过小或不适宜手术者，可考虑131I 治疗、消融术治疗及外照射治疗[14-15]。研究结果表明，DTC 术后CLNM 复发的中位时间为28 个月（中央区淋巴结复发占15%、颈侧区淋巴结复发占75%），经再次手术治疗后的5 年疾病特异性生存率为97.4%[16]。另一项纳入125 例DTC 患者且平均随访时间为61 个月的研究结果表明，再次手术的DTC 患者的5年完全缓解率为69.6%[17]。再次手术治疗可减轻DTC 患者的肿瘤负荷、改善生化和结构性疾病[18-19]。Clayman 等[20]通过对210 例因持续性或复发性CLNM 而行再次手术的DTC患者进行随访研究（平均随访时间超过7 年）发现，接受标准化双侧颈部淋巴结清扫后，患者总体的中央区控制率达到98%，故研究者认为双侧颈部淋巴结清扫安全有效，且可长期控制持续性和（或）复发性CLNM。而2019 版中国临床肿瘤学会持续/复发及转移性DTC 诊疗指南[21]（以下简称CSCO-2019 指南）指出，若未发现双侧气管旁病灶者，可仅行患侧中央区的手术（Ⅲ级、2B 类），以尽量减少双侧喉返神经损伤。关于颈侧区淋巴结复发的再次手术清扫范围，CSCO-2019 指南建议行Ⅱ～Ⅳ区淋巴结组织的完整切除[21]。McNamara 等[22]比较了选择性（Ⅲ、Ⅳ区）颈部淋巴结清扫和Ⅱ～Ⅴ区淋巴结组织完整切除的治疗效果，结果表明，二者颈侧区的区域控制率分别为97.7%、89.4%。有研究结果表明，既往因DTC 行颈部大范围手术且形成疤痕和组织损伤的患者在经验丰富的外科医师操作下，再次行颈部淋巴结清扫术的区域控制率可高达98%，但行2 次以上手术的患者总生存率、疾病特异性生存率和区域控制率明显较低[23]。故在治疗局部持续性和（或）复发性CLNM 的过程中，应考虑可治愈性、手术风险和预期寿命之间的平衡[3]。

2.2 131I 治疗

尽管行首次手术治疗时，外科医师已尽力切除DTC 原发病灶和所有可能的颈部区域性转移淋巴结，但是由于术前未能识别受累淋巴结、术中淋巴结清扫遗漏，或由于受累淋巴结位置难以经颈部外科手术切除等，对患者术后行131I-WBS 时经常可发现残留的颈部转移性淋巴结，其中Ⅵ、Ⅲ和Ⅱ区的转移性淋巴结最为常见（分别为33.9%、22.9%和18.8%）[24]。正常甲状腺组织和DTC 病灶均具有摄碘能力，故131I 成为DTC 最具特异性的靶向药物。Miller 等[24]通过对352 例接受甲状腺全切除术和（或）淋巴结清扫术后行131I 治疗的中高危DTC 患者的回顾性研究结果显示，131I治疗对80.8%的患者的持续性和（或）复发性CLNM 有效。当患者拒绝再次手术或不满足手术指征，且转移性淋巴结摄碘时，131I 治疗是治疗持续性和（或）复发性CLNM 的首选方法。相较于手术治疗，131I 治疗的优势主要在于可重复性和无创性，其对人体的损伤远小于手术。研究结果表明，从131I 治疗中获益的患者大多是术后生化疗效不佳和再次手术后疗效不确切的患者，131I 治疗可以降低刺激性Tg 水平，但似乎不能降低结构性疾病的比例，这在一定程度上说明131I 治疗在持续性和（或）复发性CLNM 患者的治疗中与手术有互补作用[19]。此外，持续性转移性淋巴结通常因失去摄碘能力而导致131I 治疗无效[25]，针对此类患者，通常需要开展多学科联合诊疗。

2.3 消融术治疗

2021 版中国临床肿瘤学会DTC 诊疗指南指出，当手术风险较高或放射性碘难治或患者拒绝手术治疗时，超声引导下的消融术可作为DTC 术后持续性和（或）复发性CLNM的一种低侵入性的补充治疗方法[15]。临床上用于治疗DTC 术后CLNM 的超声介入手段主要是热消融术，包括射频、激光、微波消融等。热消融术创伤小、可重复进行，患者的并发症发生率低且治愈率高，还可减少明确的或预测的组织损伤和坏死，因此近年来逐渐用于DTC 术后CLNM 的治疗[26]。国内外相关指南或共识[27-28]提出，DTC术后局限单发、体积小（长径＜2 cm）的转移性淋巴结可选择超声引导下热消融术治疗，一般此类患者都不适合行手术治疗且转移性淋巴结远离甲状腺包膜、血管、气管、神经等重要器官组织。研究者对DTC 术后超声引导下热消融术治疗CLNM 的疗效进行分析，发现其是安全、有效、可行的，能达到术后CLNM 的局部根治且在一定程度上避免了不必要的手术[26,29-30]。消融术的治疗效果和并发症的发生率与外科医师的技术水平密切相关，多项研究结果表明，颈部转移性淋巴结经热消融术治疗后未出现严重并发症，最常见的并发症为短暂的轻微疼痛，但是其潜在风险是热损伤引起的神经损伤[29,31]。超声引导下的消融术应用于DTC 术后CLNM 的疗效评价尚缺乏前瞻性数据和长期随访数据支持，其与手术和131I 治疗的长期疗效差异尚不明确，故能否广泛应用于临床仍需进一步探索。

2.4 随访观察

研究结果表明，数量少且体积较小的持续性和（或）复发性转移淋巴结在多年的随访中常无明显变化，且不会增加病死风险，中央区短径＜8 mm、颈侧区短径＜10 mm 的可疑转移性淋巴结可进行随访观察[7]。在DTC 术后的随访中，Tg 和TgAb 水平的检测、颈部超声、131I-WBS、CT、MRI 和PET/CT 对CLNM 的评估均有一定价值。在随访过程中若出现Tg 或TgAb 水平不稳定，应更加密切随访。

2.5 外照射治疗

一般在DTC 治疗过程中不建议常规行外照射治疗，当颈部转移性淋巴结不摄碘或难以手术切除时可考虑行外照射治疗[6]。

3 小结与展望

近年来DTC 的发病率呈指数上升，术后持续性和（或）复发性CLNM 的诊疗是临床管理的主要挑战之一。血清学指标检测和影像检查可辅助术后持续性和（或）复发性CLNM 的诊断，但组织病理学检查是“金标准”。DTC 术后持续性和（或）复发性CLNM 的首选治疗方式仍是手术，131I 治疗更适用于术后生化疗效不佳和再次手术后疗效不确切者；超声引导下的消融术治疗可应用于淋巴结体积较小、数量较少且不适合再次手术的患者；外照射治疗适用于难以手术切除的不摄碘病灶；随访观察则是一个动态过程，需根据随访中患者的病情变化选择合适的治疗方法。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明张静负责文献的收集、综述的撰写；陈畅负责综述的撰写；杨仪负责命题的提出；章斌负责命题的提出与设计、综述的审阅与修订