李杰斌,靳 锋,王丽军,王郁艳

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

隐匿性肾炎是慢性肾小球肾炎的类型之一,本病发病隐匿,患者大多无显著临床症状,多表现为无症状的血尿、无症状的蛋白尿或两者均有,其中无症状的蛋白尿较为常见。蛋白尿不仅是肾脏受损的重要指标,更是加重病情及影响病程进展的危险因子[1]。隐匿性肾炎蛋白尿的发病机制为机体感染后形成的免疫复合物损伤肾小球基底膜,进而导致肾小球分子屏障及电荷屏障受损,使蛋白质通透性增加,蛋白质滤出过多,超过肾小管的重吸收能力,然后随尿液流出,形成蛋白尿。现代研究表明,隐匿性肾炎蛋白尿患者随着机体免疫功能的下降,甚至会出现肾功能衰竭,严重威胁其生命健康[2-3]。西医治疗本病大多选用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或使用激素及免疫抑制剂,但难以长效控制病情且不良反应较多,而中医药治疗肾性蛋白尿临床疗效显著且毒副作用小[4-5]。

靳锋,主任医师,甘肃中医药大学教授,甘肃省名中医,甘肃省中医院肾病科主任,临证30余载,熟读中医经典,取各家学术之长,对隐匿性肾炎蛋白尿的诊疗有独特理解。笔者有幸跟诊侍诊,现将其诊疗隐匿性肾炎蛋白尿经验略述一二,以飨同道。

1 研病因,究病机

靳锋教授诊疗隐匿性肾炎蛋白尿时强调精研病因,细究病机。隐匿性肾炎蛋白尿的病因繁杂,包括六淫邪气、起居不时、饮食不节、禀赋不足等。六淫邪气皆可伤肺致精微下泄,但靳锋教授认为六淫之中以风邪为著,正如《临证指南医案》所言:“病之因乎风而起者自多也。”若风邪侵袭肺卫,则卫表难固,宣降失职,皮毛失于宣发,膀胱失于气化,精微物质不散周身反而下泄。此外靳锋教授强调起居不适、饮食不节亦可导致本病的发生,起居失常及饮食失节则内生痰湿,湿困脾阳,气机不畅,升清降浊失序,则精微下泄,正如《景岳全书》所谓:“若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化。”《四圣心源·劳伤解卷四》曰:“病于阳虚者,尽人皆是也。”隐匿性肾炎患者以中老年患者多见,中老年人禀赋不盈,肾阳本虚,故化气乏源,肾气不足则封藏失职,精微物质失于固摄随尿而下。靳锋教授认为“蛋白”当属精微物质,由脾胃运化所得,经心肺输布周身,肾以封藏,正如《素问·经脉别论》所云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”因此靳锋教授认为本病的发生与肺、脾、肾密切相关,临证当需从肺、脾、肾进行论治。

2 依病机,立其法

2.1 温宣祛风,从肺论治 《医宗必读》有言:“肺叶白莹,谓之华盖,以覆诸脏……司清浊之运化。”若肺失其职,则清浊运化失常。肺为华盖,为娇脏,靳锋教授认为“娇”则易袭易损,而风为百病之长,风邪侵袭先以犯肺,邪气扰肺则肺气宣降失常,清者当升不升,浊者当降不降,则精微随尿下漏发为浊。风邪又具开泄轻扬、易袭阳位的特点,而足少阴肾经入肺中,循喉咙,风邪可循络入肾,伤及肾气,致肾失封藏,精微随尿而下。靳锋教授强调“因地治之”,认为西北地区风大,较他地风邪偏盛,故治疗首当祛风逐邪,药物多选用防风、荆芥、白芷等。肺、肾在五行中属母子关系,肺属金为母,肾属水为子,金水互资互用。靳锋教授认为隐匿性肾炎病程冗长,母病及子,导致肾失封藏,精微不固以下泄,而西北地寒,阳气本衰,故选辛温之品以宣散肺气,多用蜜麻黄、桂枝、细辛等,并强调阳气不可伤,临证用药量宜微,忌一味温宣,若温宣过甚,则汗出淋漓,腠理失密,邪气入里更甚而加重病情。

2.2 暖土逐湿,从脾论治 《慎斋遗书·辨证施治》曰:“诸病不愈,必寻到脾胃之中方无一失……万物从土而生,亦从土而归。”靳锋教授认为,脾为湿土,脾虚则内生湿浊,而西北居民多偏嗜酒肉之品以祛寒外出,加之现代快节奏的生活,难以起居有常,久则损伤脾胃,脾虚而内生痰湿,湿邪困遏脾阳导致气机不畅,升清降浊失序,精微为之下泄发为尿浊。靳锋教授强调痰湿作为病理因素,又可与他邪相互搏结,阻滞气机,伤及正气,加重病情,故需祛湿健脾,药物多选用藿香、佩兰、苍术、白术等。脾、肾在生理上相互配合,病理上亦相互影响。《脾胃论·脾胃虚实传变论》提出“脾胃之气既伤,而元气亦不能充”,基于隐匿性肾炎病情缠绵、病程冗长的特点,靳锋教授认为久病则脾气衰败,水谷精微运化不能,难以下注肾脉以滋养肾精,导致肾精匮乏,肾阳不满,无以蒸腾气化,故精微分清降浊不能而外泄。靳锋教授注重“阳以化气”,认为补气首当补阳,多选用干姜、高良姜、小茴香等温暖脾土。此外,临证时强调健脾重在运脾,注重理气药的配伍,使中焦气机调畅,清升浊降。诸药相合,以达温运脾胃之效,脾胃健旺则气机调畅,精流常道。

2.3 益火固精,从肾论治 《医学心悟·赤白浊》云“浊之因有二种,一由肾虚败精流注”。故肾虚封藏不能,则精微为之下泄。《素问·上古天真论》载“女子……六七,三阳脉衰于上”“男子……六八,阳气衰竭于上”。靳锋教授认为,此病以中老年多见,其肾阳本虚,蒸腾气化失职,故阴精失于蒸腾,难以化生肾气,肾气不足则封藏精微无力,精微下泄随尿而出。肾主藏精,须得脾胃运化之水谷精微不断滋养,脾运化有序须得命火温煦,正如《医门棒喝·虚损论》所言:“肾元亏损,禀质不足者,全赖脾胃生化以滋培……然脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞。”此病患者禀赋不足,命火不盈,故中土难温,脾失温煦而运化失序,升清不能,清气不升反降,随小便而下发为尿浊。治以益火固精,多选用沙苑子、补骨脂、芡实、菟丝子、益智仁等。《景岳全书·新方八阵》亦谓:“精脱于下者,宜固其肾。”此外,靳锋教授强调补阳不可伤阴,若肾阴耗伤则虚火内生,扰于肾内精室则精微亦为之下注,病情更甚。

3 据其法,确其方

靳锋教授通过对隐匿性肾炎蛋白尿病因病机及治则的反复考究,自拟温阳消白方,由炙黄芪、盐益智仁、防风、干姜、麸炒白术、乌药、川芎、当归、肉桂等组成。该方以性微温之黄芪为君药,《药性赋》谓黄芪有“温肉分而实腠理、益元气而补三焦”之效,故选其以健脾益卫、温补肾阳,研究发现,黄芪运用于肾病的治疗效果显著,尤善于降低尿蛋白水平[6]。性温之益智仁暖脾土、温下元,性微温之防风散风邪、实卫气,辛热之干姜温中焦、助运化,三药相合以增君药之功,为臣药。现代医学研究发现,慢性肾脏病的发生与氧化应激密切相关[7],而益智仁、防风、干姜均有抗氧化作用,从而保护肾脏[8-10]。佐药为白术、乌药、川芎、当归,白术一可健脾燥湿、运化水湿,二可与黄芪、防风相合,取玉屏风散之意以固护肺卫;乌药上可入肺疏气机,中可走脾行气散寒,下可达肾温肾缩精;气为血帅,气行则血行,《金匮要略》又谓“血不利则为水”,故佐以“血中气药”之川芎、“血中要药”之当归,二药合用,以活血养血、补虚祛湿。以上四药相伍,以达畅全身之气机、补而不滞之效。肉桂性辛味甘,长于温命门、补中气,可引药入经,为使药。以上诸药相伍体现了靳锋教授临床用药以“温”为要、宣畅气机、治病求本的思想。

4 病案举隅

患者,男,55岁,2022年1月6日初诊。主诉:尿检异常1年余,加重1周。患者1年前体检发现尿蛋白(++),未予重视,1周前不慎感寒后发现尿中泡沫增多,遂于我科门诊就诊。刻下症:患者神清,精神尚可,咳嗽、咳痰,腰部酸困,双下肢困重怕冷,偶有乏力,食纳一般,夜寐尚可,泡沫尿,大便调,舌淡,苔白厚,边有齿痕,舌体胖,脉沉细。尿常规提示尿蛋白(++),既往无基础病,查体未见明显异常。西医诊断:隐匿性肾炎。中医诊断:尿浊(脾肾阳虚、肺气失宣)。治宜温肾暖脾,宣肺祛风,兼以祛湿,选用自拟方温阳消白方加减。方药组成:炙黄芪、干姜各30 g,麸炒芡实、盐益智仁、防风、蜜紫菀、茯苓各10 g,蜜麻黄5 g,麸炒白术、麸炒苍术、当归各15 g,乌药、川芎各20 g,肉桂9 g,14剂。西医治疗予以氯沙坦钾片口服,每次50 mg,每日1次,嘱患者在服药期间低盐、低脂、优质蛋白饮食,禁食豆制品及坚果,禁食生冷、海鲜及辛辣之品,勿过度劳累及起居失常。2022年1月20日二诊:患者咳嗽、咳痰明显减轻,双下肢困重更甚,仍感怕冷,食纳不佳,夜寐尚可,泡沫尿较少,大便偶溏,舌淡胖,边有齿痕,苔薄腻,脉滑。于我院复查尿常规提示尿蛋白(++),故对上方进行调整,去麻黄、紫菀、当归,加藿香、佩兰各10 g,小茴香、菟丝子各20 g,30剂,用药注意事项不变。西医治疗方案同前。2022年2月21日三诊:患者双下肢困重、怕冷明显减轻,乏力,食纳可,偶见泡沫尿,大便调,舌淡,苔薄白,脉沉。尿常规提示尿蛋白(±),重新调整处方巩固治疗。方药组成:炙黄芪30 g,盐益智仁、防风、干姜各10 g,党参片、补骨脂、乌药、川芎各20 g,麸炒白术15 g,肉桂9 g。患者目前病情平稳,暂停氯沙坦钾片治疗。上方调治半年后复查尿常规提示尿蛋白(-),无其他特殊不适,嘱患者勿过度劳累及起居失常,患者定期于我科门诊复查,病情控制颇优。

按语:此案患者先天肾阳不足,加之久病损伤肾气,肾气匮乏则封藏精微无力,可见泡沫尿;肾阳不足则温煦濡养无源,可见腰部酸困,双下肢怕冷;风寒之邪侵袭肺脏故见咳嗽、咳痰;肺受邪扰,腠理失密,卫气不固,宣降清浊失常,故病情加重,可见尿中泡沫增多。治宜宣风固卫,暖土益火。方中炙黄芪补益脾肺、温补肾阳,麸炒芡实、盐益智仁相伍以温肾固精,防风、蜜麻黄、蜜紫菀三药相合以宣肺祛风止咳,重用干姜以温中散湿,佐以麸炒白术、麸炒苍术、茯苓祛湿健脾,乌药、川芎、当归行气活血、畅达气机,肉桂引药达经。二诊时正值春节前后,患者饮食不节,偏嗜酒肉之品,内生痰湿,脾主肌肉,脾受湿困,可见双下肢困重更甚;脾主运化,湿邪阻遏脾阳,可见食纳不佳,大便偶溏;湿困脾阳,则气机不畅,当升不升,当降不降,精微下泄小便,故尿常规提示尿蛋白(++)。风寒之邪已祛,然湿邪内生,治宜除湿健脾、固卫暖肾,故去麻黄、紫菀、当归,加藿香、佩兰以化湿邪、助运化,加小茴香以温中焦、助升清,加菟丝子以温下元、暖中土。三诊时患者双下肢困重、怕冷明显减轻,尿蛋白(±),症状改善明显,邪祛大半,虑患者阳气渐复,故干姜减量佐以扶阳,肾气渐充,精微得以固摄,故二诊方去芡实、菟丝子,中焦得暖则运化有序,痰湿渐消,故去助温之小茴香,除湿之茯苓、苍术,患者食纳可,思其脾气来复,不受湿困,故去醒脾化湿之藿香、佩兰,患者气血充而不盈,故加党参、补骨脂以培元扶正,防止疾病再发。

5 小结

隐匿性肾小球肾炎为慢性肾炎的类型之一,具有发病隐匿且病程冗长的特点,病程日久,严重影响肾功能。蛋白尿是隐匿性肾小球肾炎的主要临床表现,亦是病情进展及预后的重要指标,因此有效控制蛋白尿是本病治疗的重中之重。靳锋教授结合多年临证经验,四诊合参,认为本病病位在肺、脾、肾三脏,在肺为宣降失常,在脾为运化失司,在肾为封藏失职,三者相互影响,导致精微下泄,故以温宣祛风、暖土逐湿、益火固精之法治疗本病,治疗时强调“因地制宜”,并固护阳气,调畅气血。靳锋教授强调遣方用药时需辨证论治,随症加减,标本兼治,以求邪祛正安疾愈。