周绍唐,刘言薇,刘中勇

(1.江西中医药大学,江西 南昌 330004;2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006)

胸痹心痛,谓胸膺阻塞而痛,是以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的病证[1],是临床常见的心系疾病之一,与西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)关系密切。该病是中老年人常见疾病,也是严重危害人类健康的常见病,其特征为冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死,也称缺血性心脏病。随着人们生活水平的提高,生活饮食习惯的改变,以及老龄化进程的加快,该病的发病率日益升高,严重威胁人类健康,也给患者带来了巨大的精神压力和经济压力。

刘中勇教授为江西中医药大学附属医院主任中医师,心血管病科学科带头人,江西中医药大学二级教授,博士研究生导师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江西省名中医。刘中勇教授临证多年,对胸痹心痛有较深体会,认为气滞血瘀是导致该病的常见病因,也是其核心病机。本文主要探讨胸痹心痛的病因病机、颠倒木金散配伍他方辨治机制及刘中勇教授的临床运用经验。

1 病因病机

“胸痹”一词始载于《黄帝内经》,与肺系病证相关。《灵枢·本脏》曰:“肺大则多饮,善病胸痹。”但是对其具体内涵的阐述尚不明了。随后东汉·张仲景在《金匮要略》中明确提出“胸痹”这一病名,并将其病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒内盛。胸阳衰微,胸中气机不能推动血液正常运行,血液运行不畅则易导致瘀血产生,甚则造成阴血凝固于心胸。气为血之帅,血为气之母,两者互为影响,气滞、血瘀均可导致心脉痹阻,发生胸痹心痛。张艳教授认为胸痹的主要病机为血液瘀阻心脉[2]。心主身之血脉,血液在人体的正常运行依赖于心主血的功能,若心气不足不能运行血液,或心阳不足,血寒致瘀,则不通则痛,又因心胸痹痛,痛则不通,加重血瘀。可见胸痹与血瘀有密切关系,故临床治疗胸痹应从血瘀的角度入手,针对血瘀产生的病因,辨证施治。李杨等[3]认为气虚、阳气不足、气滞贯穿胸痹心痛病因病机的始终。肝五行属木,主疏泄,调畅全身气机,心血运行的关键与五脏六腑之气的生成及调达密切相关,若气虚或气滞则无力推动血液运行,心脉运行不畅易导致胸痹心痛的发生,故刘中勇教授临床治疗本病时重视和灵活运用气药。

刘中勇教授临证多年,认为胸痹心痛的病因病机不外乎外感与内伤,与寒邪侵袭、饮食失节、情志失调、劳倦内伤等因素有关。本病病性应分清虚实,实者多为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳,阻滞心脉而发为胸痹心痛;虚者多为气虚、阴伤、阳衰,或肝、肺、脾、肾亏虚,导致心脉失养。此外,刘中勇教授还特别重视本病病机在发生发展中的转化,始终把握疾病特点是因实致虚,或因虚致实。临证时,刘中勇教授更加重视和强调气滞血瘀导致的胸痹心痛,将气滞血瘀作为胸痹的核心病机,寒凝、痰浊的产生及气血、阴阳、脏腑的虚衰表现均可进一步导致气血运行不畅或血液瘀滞不通,使心脉痹阻,致胸痹心痛。刘中勇教授指出,尽管当前人们的物质生活得到了较大改善,但随之而来的精神压力亦不可忽视。人若长期处于紧张、焦虑的状态,易影响气机,加重情志变化,七情内伤易损伤肝、心、脾,对气血的运行起至关重要的作用,任意一脏受损均会影响气血运行,《杂病源流犀烛·心病源流》曰“总之,七情之由作心痛”,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通,从而导致胸痹心痛的产生。

2 颠倒木金散

刘中勇教授临证多年,在治疗胸痹心痛时常运用颠倒木金散加减以达到调畅气血的目的,其认为气滞和血瘀均可使血行失畅,脉络不利,最终导致气血瘀滞,心脉痹阻,不通则痛,而发胸痹心痛。颠倒木金散尽管仅由木香及郁金构成,但是两味药中,一药入气分,一药入血分,二者相配,气血并调,复加老酒以助药力,相得益彰,故临床常可取得较好疗效。马维成[4]将70例气滞血瘀型冠心病心绞痛患者随机分为常规组35例和治疗组35例,治疗组在常规疗法基础上加用颠倒木金散,发现该法能更快改善患者症状,降低心绞痛发作次数,提高生活质量。颠倒木金散最早记载于清·吴谦《医宗金鉴》:“胸痛气血热饮痰,颠倒木金血气安,饮热大陷小陷治,顽痰须用控涎丹。”胸痛之证,须分清属气、属血、属痰饮、属老痰。气郁痛者,倍木香;血瘀痛者,倍郁金。服用时上二药为末,老酒调服,现代多用作汤剂,与其他各类方剂合用,效果更佳。《简便单方》言广木香,温水磨浓汁,入热酒调服,可治一切走注、气痛不和。《本草汇言》称:“广木香,本草言治气之总药,和胃气,通心气,降肺气,疏肝气,快脾气,暖肾气,消积气,温寒气,顺逆气,达表气,通里气,统管一身上下内外诸气,独推其功。”刘中勇教授认为中医治疗原则中的“木郁达之”,与颠倒木金散的功效相契合,木郁(气郁)容易进一步导致血瘀,而用此方可以达到气血同调的效果,调畅心胸气机,气行血散,直中病机。刘中勇教授认为木香除了发挥行气的功效,还兼有健脾的功效,使脾胃这一“后天之本”得以充养,脾主运化功能得到加强,气血生化有源,增强了气血在人体运行的动力。近年来,木香药理研究及临床应用等日趋深入,证明其在抗心血管疾病、抗炎、抗癌等方面有良好的药理活性[5]。木香在心血管疾病的运用主要表现为抗血液凝聚及扩张血管等[6],故常用于治疗心绞痛及高血压病等。郁金辛苦气寒,轻扬上行,归心、肝经,为血中气药,能散肝郁、下气破血,以清心凉血、行气解郁、活血止痛为主要功用,可治吐衄尿血、妇人经脉逆行、血气诸痛、产后败血攻心、癫狂失心。袁晓旭等[7]总结郁金的主要化学成分为挥发油和姜黄素等,提出其药理作用主要表现在抗癌、保护肝脏、降血脂、抑菌抗炎等方面,可以与他方配伍,广泛应用于治疗消化系统、心血管系统疾病等。杨翠荣[8]发现郁金能改善红细胞功能、降低全血黏度,从而实现通利血脉与活血化瘀的功效。兰凤英[9]发现,郁金能减轻自由基对红细胞膜的损伤,降低其聚集性,延长红细胞寿命,维持正常的血液黏度。刘中勇教授依据古代文献记载及现代药理研究,同时结合自身临证经验,认为颠倒木金散在全身气血运行及气机调畅中具有重要作用。

3 临证加减配伍

胸痹心痛(冠心病、心绞痛)临床表现以胸骨后或心前区发作性或持续性疼痛或憋闷不解,并放射至颈、臂或上腹等处为特征,时伴四肢厥冷、唇绀汗出、气短喘息、脉象沉细弱弦等。刘中勇教授临床辨治该病时,认为其发生或病情虚实变化的根本在于气血。或痰结心胸,胸阳痹阻,病延日久,每可耗气伤阳,向心气不足转化;或瘀阻脉络,血行不畅,滞涩脉道,瘀血不祛,新血不生,留瘀日久,心气痹阻,心阳不振,鼓动不力,致气滞血瘀。因此,刘中勇教授选用颠倒木金散为基础方治疗,亦常与其他方药组合。心血瘀阻证者,常与丹参饮合用,以增活血行气之功;气滞心胸证者,常与柴胡疏肝散合用,以增疏肝行气之力;痰浊痹阻证者,常与瓜蒌薤白半夏汤合用,以增宽胸化痰之效等。

4 病案举隅

4.1 病例1 患者,男,60岁,2020年7月20日初诊。主诉:反复胸闷、心慌、短气6余年,近5 d加重并伴有心前区疼痛。患者时常心胸满闷,心慌,白天尤甚,且精神欠安,困倦,平素喜太息,偶有性情急躁,寐差,不易入睡,无口干,稍口苦,纳可,二便平,舌质淡,苔薄白,边有齿痕,舌下络脉迂曲,脉细弦。中医诊断:胸痹心痛,证属气滞心胸。治法:疏肝理气,活血通络。方用柴胡疏肝散合颠倒木金散加减。具体方药如下:北柴胡、枳壳、陈皮、香附、广木香、郁金、制远志各10 g,赤芍、白芍、川芎、酸枣仁各15 g,炙甘草6 g,茯神20 g,淮小麦、麦芽各30 g,15剂。每日1剂,水煎分两次服。2020年8月25日复诊:患者服上方后心慌、短气改善,心前区疼痛消失,睡眠改善,仍有烦躁,无口干口苦,纳可,二便平,舌质暗淡,苔薄白,脉细弦。守上方加牡丹皮6 g,冬桑叶10 g,续服15剂。2020年11月3日随访,患者近两个月胸闷、心慌及疼痛未发作,一切尚好。

按语:本案辨证属气滞心胸型胸痹心痛。患者平素喜太息,加之偶有性情急躁,使气机时时不畅,而致气滞心胸,气血运行推动无力,不通则痛,故时有胸闷、胸痛、心慌等症状;患者年过六旬,再兼病程日久,脏腑气血亏虚,尤以肝血亏损严重,不能滋养心神,故有精神欠安及寐差之症,舌脉与病证相合。刘中勇教授审证求因,予以心肝同治,加以疏肝理气、活血化瘀,选用柴胡疏肝散合颠倒木金散加减。刘中勇教授临床常以柴胡疏肝散作为疏肝行气的基础方,认为本方以疏肝理气为主,疏肝之中兼可养肝,理气之中兼可调血和胃,最终使肝气条达,血脉通畅,与颠倒木金散合用相得益彰。方中柴胡调肝气,散郁结;加入专入肝经之香附、赤芍疏肝郁,理气止痛;川芎、木香、郁金开郁行气,活血止痛;枳壳、陈皮理气行滞宽中;麦芽行气消食;白芍、甘草养血柔肝;制远志辛散开通,除发挥安神定志功效之外,还兼有改善胸膈痹痛之力;配伍淮小麦、酸枣仁、茯神等养心阴、益肝血、宁心安神除烦之品,故取得较好疗效。复诊时加入的牡丹皮、桑叶是叶天士《临证指南医案》的常用药对[10],起清解少阳之功,使少阳郁遏得解,患者肝气得疏,心情得舒,诸症亦悉愈。

4.2 病案2 患者,女,54岁,2020年9月14日初诊。患者形体偏胖,反复胸闷、胸痛两年余,2020年6月发作频繁,症状明显,即住院治疗,诊断为“冠心病,不稳定型心绞痛,高胆固醇血症”,并予药物治疗(具体药物不详),症状缓解出院。后因胸痛再发于我院门诊就诊。自诉:近来胸闷明显,心前区呈阵发性疼痛,服硝酸甘油缓解不明显,夜间发作频繁,偶有头晕,伴有肢体麻木,喉间自觉有痰,不易咳出,纳可,夜寐一般,二便正常,舌质暗淡,苔黄厚腻,脉弦数。中医诊断:胸痹心痛,证属痰浊内阻、瘀血阻滞。治法:祛痰化浊,宽胸散结,兼以活血化瘀。具体方药如下:全瓜蒌、薤白、法半夏、广木香、郁金、陈皮、制远志、红花各10 g,黄连片6 g,丹参15 g,川芎12 g,7剂。每日1剂,水煎分两次服。1周后复诊:患者胸闷、头晕症状缓解,胸痛较前发作减少。守上方不变,继服半个月,症状基本消失,偶有胸痛,每次发作时间2 min左右,余无特殊不适。

按语:本案辨证为痰浊内阻,瘀血阻滞。患者病情缠绵日久,耗伤气血,使气血瘀阻,血行不畅,心脉痹阻,阻遏胸中阳气,故出现胸闷、胸痛、肢体麻木;夜为阴,阴血不足,痰浊内阻,瘀滞于脉道,故见夜间心前区阵发性疼痛频繁。患者形体偏胖、喉间有痰、舌质暗淡、苔黄厚腻、脉弦数均属痰浊内阻、瘀血阻滞之象。选用瓜蒌薤白半夏汤合颠倒木金散加减治疗,瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》,刘中勇教授认为本方是治疗痰浊型胸痹的主方,临床可广泛应用于治疗以胸部疼痛为特征的疾病,本案中与颠倒木金散合用。方中全瓜蒌化痰,薤白宽胸散结,半夏燥湿,三者辛润相合、刚柔相济;加健脾化痰之陈皮,使化痰通络之力甚著,且无伤津耗液之虞;配伍少量黄连清心火,制远志化痰开窍;丹参、川芎、红花可助颠倒木金散以加强活血行气化瘀之力。诸药配伍得当,疗效显著。

5 小结

颠倒木金散可以作为治疗胸痹心痛的基础方、常用方,临床应用甚广。刘中勇教授强调在胸痹心痛这一疾病的辨证论治过程中,要紧扣气血瘀滞这一核心病机,运用颠倒木金散不能拘泥于单纯治疗气滞血瘀证,其他证型亦可配伍使用,与他方配伍,相得益彰,使全身气血运行得畅,可取得满意疗效。