马壮 段宁 刘宏亮 薛汉中 路遥 杨娜 田丁 赵国龙 王鑫鑫 兰郎郎 张堃

老年患者发生骨折的主要因素为骨质疏松，通常也被称作是脆性骨折。在出现骨折症状的老年患者中，股骨粗隆部骨折发生的频率较高[1]；该骨折具备花费高、病死率高、发病高、致残率高等特征。目前治疗股骨粗隆部骨折手术方式较多，但我院治疗股骨粗隆部骨折主要术式为髓内钉固定术。髓内钉固定术能够对血运、骨膜起到保护作用，可降低术中风险发生的概率及术后并发症发生的概率，缩短患者术后住院、卧床的时间；同时，患者的术后生活质量得到显著改善[2]。目前认为对老年股骨粗隆部骨折越早行手术治疗，术后疗效越好，并发症发生率越少，髋关节功能恢复情况越好[3]。然而，患者如果在早期接受手术治疗，手术后下肢静脉血栓发生的风险会随之增大，影响患者术后预后和髋关节功能恢复[4]。本研究回顾性分析老年股骨粗隆部骨折的临床资料，探讨绿色通道在老年股骨粗隆部骨折的临床效果。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①单侧、闭合性、非陈旧性的股骨粗隆间骨折；②患者年龄≥65岁，低能量损伤患者；③术前可独立行走；④均接受闭合复位髓内钉固定内固定手术治疗；⑤术后定期来我院复查。(2)排除标准：①精神异常的患者；②长期卧床的患者； ③病理性骨折患者。

2.病例来源：2019年6月至2020年6月西安市红会医院创伤骨科下肢病区收治的老年股骨粗隆部骨折患者100例。选取2019年6月至2019年12月收治的老年股骨粗隆部骨折患者50例，给予常规治疗，为常规组；选取2020年1月至2020年6月收治的老年股骨粗隆部骨折患者50例，给予绿色通道流程，为绿色通道组。常规组男22例，女28例；年龄为65～90岁；骨折AO分型：A1型23例，A2型14例，A3型13例；合并内科疾病：37例(包括糖尿病、高血压、心功能衰竭、呼吸系统疾病、下肢深静脉血栓等)。绿色通道组男19例，女31例;年龄为67～92岁；骨折AO分型：A1型32例，A2型9例，A3型9例;合并内科疾病:39例(包括糖尿病、高血压、心功能衰竭、呼吸系统疾病、下肢深静脉血栓等)。本研究得到西安市红会医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、方法

1.绿色通道组：(1)急诊绿色通道：实现急诊、创伤骨科、手术室一体化管理。老年股骨粗隆部骨折患者到院后，立即进行急诊预检。对无意识障碍患者，急诊科医师与其进行沟通。对具有意识障碍患者，急诊科医师与其家属沟通，了解骨折原因、既往史、手术禁忌证等，评估骨折严重程度并进行分级。协助患者行X线片检查，确诊骨折后，立刻向值班室进行汇报，同时通知创伤骨科及医技检查科室等，畅通检查绿色通道，协助患者快速入院治疗。(2)多学科协作诊疗：患者入院后立刻请内科医师进行会诊，对该患者进行全面老年疾病评估，整合急救资源，保障患者通畅就诊，直达病房。(3)手术绿色通道：患者入院后，快速形成多学科诊治模式，包括创伤骨科、影像科、手术室、内科、麻醉科等，并进行美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级评估。依据分级结果决定手术时间。Ⅰ、Ⅱ级患者要求在36 h内实施手术。Ⅲ级患者应先给予适当药物治疗稳定病情，于48 h内实施手术。(4)术后加强护理：术后护理应选择有3年以上相关护理经验的护理人员，按照规范的护理流程实施护理, 指导术后康复，鼓励患者早期进行功能锻炼。

2.常规组：按照常规手术治疗的流程进行治疗,即按照入院排队检查。排除手术禁忌证。对合并其他内科疾病的患者，请内科医师进行会诊，然后进行内科疾病治疗,确保患者无手术禁忌证且内科疾病稳定后进行手术。如对于合并有高血栓风险患者及时给予抗凝治疗,降低风险。对于合并高血压、冠心病、糖尿病等患者给予针对性治疗, 择期(手术等待时间大于48 h)行股骨粗隆部骨折闭合复位髓内钉固定手术治疗。

3.术后随访：术后1、3、6个月分别对患者进行随访。随访方式主要为门诊复查、电话、微信等方式进行随访，并进行Harris评分、SF-36生活质量评分。

4.评价指标：包括住院天数、手术时间、术中出血量、术后1天引流量、隐性失血量、术后卧床时间、术后并发症、术后髋关节Harris评分、SF-36生活质量评分[5]。住院时间指患者受伤入院至出院的时间。手术时间为从开始切皮肤到包扎伤口这一时间段。计算手术出血量的公式为：纱布浸血量+术区治疗巾浸血量+(吸引瓶内血流量-伤口冲洗液体量)=手术出血量[6]。术后1天引流量为手术第2天，观察患者引流袋中液体数值。隐性失血量计算公式如下[7]：①术前血容量=K1×身高+K2×体重+K3(K为常数；女性 K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833；男性K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.604 1)。②总血细胞丢失量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)。③理论失血量 = 总血细胞丢失量/术前Hct。④实际失血量 = 理论失血量+输血量。⑤隐性失血量 = 实际失血量-(术中出血量+术后一天引流量)。Hct 参照手术前1天、手术后第2天血常规检查结果。术后卧床时间为日常生活部分或全部需要他人协助完成的时间。术后并发症为下肢静脉血栓、骨折延迟愈合、髋关节疼痛、内固定松动、心肌梗塞、肺部感染、压疮、切口感染。髓关节Harris评分：患者术后髓关节功能。

结 果

绿色通道组和常规组俩组患者的性别、年龄、术前髋关节功能Harris评分、骨折分型、合并内科疾病等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

表1 绿色通道组与常规组患者一般临床资料比较[例(%)]

与常规组相比，绿色通道组患者在手术时间、术中出血量、术后1天引流量、隐性失血量、术后卧床时间均低，均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 绿色通道组与常规组患者术后临床资料对比

与常规组相比，绿色通道组患者在术后6个月髋关节疼痛、切口感染、延迟愈合、压疮等并发症发生概率均低，差异均有统计学意义(P<0.05)。绿色通道组和常规组患者下肢静脉血栓、内固定松动、心肌梗塞、肺部感染等术后并发症的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 绿色通道组与常规组患者术后并发症对比[例(%)]

与常规组相比，绿色通道组患者在手术后1、3、6个月的髋关节功能Harris评分较高，差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 绿色通道组与常规组患者术前与术后1、3、6个月髋关节Harris评分对比分)

与常规组相比，绿色通道组患者在躯体疼痛、社会功能、生理功能、活力等方面的评分较高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。绿色通道组和常规组患者的生理职能、总体健康、情感职能、心理健康评分差异均无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 绿色通道组与常规组患者术后6个月SF-36生活质量评分对比分)

讨 论

骨质疏松症的特征是骨量低，骨组织微结构退化和骨密度降低[8]。根据人口统计数据的变化，预计在未来20年内患骨质疏松症的人数将翻一番。由此可推断脆性骨折的发生数量也会大量提升。据估计，50岁以上的50%的女性和20%的男性将会发生脆性骨折[9]。未来脆性骨折患者数量将呈指数级增长。同时，医疗体系的经济负担将不可避免地增加，会给国家、社会及家庭带来巨大的经济负担。在脆性骨折中，髋部骨折最具破坏性的；其中并发症是引起死亡的独立危险因素[10]。股骨粗隆部骨折又是髋部骨折中发病率较高的一种骨折，是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，占全身骨折的3%～4%[11]。本研究中常规的老年股骨粗隆部骨折的临床手术治疗流程需要在住院后进行全面检查，如血常规、心电图、肝肾功能、电解质等检查；在完成各种检查后再请相关科室会诊协助调整基础疾病，如控制心律失常、纠正电解质紊乱、改善贫血等，系统全面地检查和内科疾病的调整均会延长术前等待时间[12]。2011年英国国家健康与临床优化研究所成人髋部骨折指南等多项国外指南表明，手术时机不应被内科疾病延误，应在积极治疗内科疾病的同时开展手术治疗[13]。现阶段，早期手术是治疗老年股骨粗隆部骨折最佳的方式，强调早期微创治疗、早期下地活动、早期功能锻炼可降低各种术后并发症的发生率，并可提高患者生存率[14]。因此本研究开展了绿色通道建设，确保老年股骨粗隆部骨折患者在骨折后能尽快完成手术，减轻患者的痛苦，提升老年患者术后生活质量[15]。

陈文韬[16]等指出，采用绿色通道的方式能够减少围手术期以及骨折术后的失血量，在手术开展前可节约时间成本；早发现、早治疗能够改善患者围手术期贫血状态。孙新立等[17]指出，相比较于常规组来讲，绿色通道组老年患者骨折愈合时间、疼痛缓解时间、手术时间、住院时间、术后卧床时间用时较少。本次研究表明，相比于常规组来讲，绿色通道组的患者发生髋关节疼痛、切口感染、延迟愈合、压疮等并发症的概率较低，符合现如今大部分文献观点。因此，缩短术前等待时间，能够显著地减缩患者的住院时间及骨折愈合时间。骨折愈合时间的缩短，可使患者早期下地，减少术后卧床时间，同时可有效减少术后压疮发生的概率，降低患者术后并发症发生的概率。张玉珍等[18]研究表明髋部骨折进行绿色通道治疗，能够促进髋关节功能的恢复，使患者的肢体疼痛状况在手术后得到缓解，从而使患者的生活质量得到改善。本研究发现，相比较于常规组来讲，绿色通道组患者术后髋关节功能Harris评分、生理功能、活力、躯体疼痛、社会功能的评分较高。因此可以推断，减少术前等待时间，尽早进行手术治疗，可减少患者术后并发症的产生，有利于患者术后髋关节功能恢复，同时能够提升患者术后生活质量。

本研究存在一定局限性及不足之处。首先，本研究为非前瞻性研究，病例数不多;下一步将增加随访数量，增加数据可信度。其次，本试验随访时间为术后6个月，大量的随访结果有待于进一步总结。第三，本研究中患者术后髋关节功能Harris评分及术后SF-36生活质量评分存在主观性因素的影响，因此个别患者的术后评分可能与真实情况存在一定的差异。下一步应通过提升随访力度，优化评分标准，来减少主观因素的影响。

综上所述，绿色通道治疗老年股骨粗隆部骨折效果显著，能够减少手术时间、术中出血量、术后并发症，有益于患者骨折术后预后，且有利于患者术后髋关节的功能恢复，可有效地提升患者的术后生活质量，符合外科快速康复理念。因此，临床应尽可能的完善绿色通道建设，减少术前等待时间，减少不必要的术前检查，在控制内科疾病的同时积极准备手术治疗。