朱永坚 高炜*

作者单位：310003 浙江大学医学院附属第二医院（朱永坚）311308 浙江大学医学院附属第二医院长兴院区（高炜）

脊髓肿瘤一般指原发于脊髓、脊神经及脊膜、血管、脂肪等附属结构的原发性肿瘤，人群年发生率为1～10 例/10 万人口［1-2］。根据发生部位，一般也称椎管内肿瘤，但有部分肿瘤（主要是神经鞘瘤）常通过椎间孔向外延伸为椎管内外（哑铃型）肿瘤。根据与膜性结构关系，可分为硬膜外肿瘤、髓外硬膜内肿瘤以及髓内肿瘤，其中髓外硬膜内肿瘤最为多见，发病率约占脊髓肿瘤的2/3［3］。脊髓肿瘤的治疗首选手术。手术须面对两个重要问题：①脊髓及脊神经根功能的保护；②脊柱稳定性的维持。大多数髓外硬膜内肿瘤和硬膜外肿瘤较易从脊髓、载瘤神经或硬脊膜上分离，对脊髓或神经根损伤的风险较低［4-6］。本文基于团队经验并结合文献资料，对脊髓肿瘤手术治疗进展做一论述。

1 脊髓肿瘤的手术方式

1.1 全椎板入路 全椎板切除术、椎板成型＋复位重建术后路全椎板切除术是治疗脊髓肿瘤最经典的手术入路，具有病灶暴露充分、肿瘤切除操作安全等优势，但手术创伤较大，椎板切除后局部结构破坏、组织增生压迫等不利，并增加了脊柱后凸畸形的发生率［7］。椎板复位重建技术由于恢复了结构，提供了硬膜的后部支撑屏障，可降低术后脑脊液漏以及硬膜外瘢痕形成的发生率［8］，同时有助于脊柱后方肌肉韧带复合体的重构，更好维持术后脊柱的稳定性。

1.2 半椎板入路 半椎板入路在1997 年由SPETZGER 等［9］首次报道后被广泛运用于脊髓肿瘤的切除，对于一些体积较小、位置偏一侧的硬膜外或者髓外硬膜内肿瘤有着较强适应证。采用后正中入路或旁正中入路进行一侧椎板的切除，可保护对侧椎旁肌肉及韧带不受手术影响。该手术入路可降低患者住院费用、缩短住院时间以及减少术后并发症，同时也更好维系了脊柱的稳定性，但术中视野及操作空间不如全椎板暴露，要求术者具备较好的手术器械及显微操作基础以确保安全［10］。MOHINDRA 等［11］回顾性分析83 例采用半椎板入路进行脊髓肿瘤切除的患者，所有的患者均实现肿瘤全切，且在术后17.6 个月的随访过程中无肿瘤复发及脊柱不稳的发生，其安全性及有效性得到了充分的论证。

1.3 半-半椎板入路 半-半椎板入路是在半椎板入路基础上进一步发展而来，其仅磨除目标脊柱节段上一位椎板的下半部分和下一位椎板的上半部分，同时利用椎板间隙的空间进行相应的手术操作。该手术入路相比与经典的半椎板入路，对脊柱后柱骨质的破坏更小、对脊柱稳定性的保护更加有力。苏星等［12］回顾性报道了24 例采用半-半椎板入路及30 例采用半椎板入路进行脊髓肿瘤切除的患者，结果显示相比于半椎板入路，半-半椎板入路有着更少的术中出血量、更短的平均住院时间以及更少的住院花费。但更狭小的术中视野及暴露空间也进一步限制了半-半椎板入路的适应证，其安全性也有待进一步评价。

1.4 经椎板间隙入路 椎板间隙入路是在显微技术、套筒和经皮脊柱内镜等微侵袭技术发展的前提下，由ZHU［13］在2015 年首次报道并形成手术入路。该入路充分利用椎管后部天然椎板间隙，在精准肿瘤定位的情况下，显微镜或内镜下磨除部分椎板以扩大椎板间隙形成骨窗，形成合适硬膜切口摘除或分块切除肿瘤。内镜具备独有的抵近观察视野帮助清楚辨别病灶和重要组织的关系，镜下的精细化操作如包膜内切除能有效降低神经损伤等并发症的发生。已有多项回顾性案例系列报道了经皮脊柱内镜下完成椎间孔区肿瘤和硬膜外肿瘤的全切，病理类型涉及神经鞘瘤、血管脂肪瘤和海绵状血管畸形，属脊柱手术微创程度之最［14-15］。然而完全内镜下手术受器械及操控方面的局限，尚不能很好的缝合硬膜，不适用于膜内肿瘤的切除，手术适应证有限。随着脊柱手术机器人辅助导航技术的成熟应用，内镜器械的改进、技术的迭代（如单侧双通道脊柱内镜技术），其适应证必将不断扩大，惠及更多患者。

1.5 经肌间隙（椎旁）入路 椎旁肌间隙入路最早是由WATKINS［16］提出的一种脊柱后路手术方式，后由WILTSE等［17］进行了改良，开始主要用于椎弓根置钉，后该技术也被广泛用于偏于一侧的椎管内外肿瘤的切除，其优势在于经椎旁肌间隙抵达关节突及峡部外侧，切除椎间孔区肿瘤，尽可能保护椎管骨质少受损伤，减少术后患者慢性疼痛及脊柱不稳的发生［18-19］。当椎管内肿瘤通过椎孔形成哑铃型肿瘤、瘤体巨大累及椎体前方或突入胸腹腔时，可以联合半椎板、肌间隙、侧方以及腔镜下经胸腹盆腔手术入路，争取一期完整切除肿瘤。

2 不同类型肿瘤的手术方式选择

2.1 硬膜外肿瘤 硬膜外肿瘤最常见于恶性肿瘤转移到脊柱和（或）硬膜外间隙造成继发性的脊髓压迫，往往需要大范围减压固定手术［20-21］。对于良性的硬膜外肿瘤而言，尽量避免一期脊柱固定是微侵袭手术理念践行的应有之义。根据肿瘤的准确定位，采用半椎板或半-半椎板进行肿瘤切除，最大程度的保留脊柱骨性结构，有效保护脊柱的稳定性以及减少手术创伤。目前，全内镜下完成硬膜外肿瘤的切除已成为可能。

2.2 髓外硬膜内肿瘤 髓外硬膜内肿瘤是最常见的脊髓肿瘤，大多数为良性肿瘤，以神经鞘瘤最为常见，手术切除是最有效的治疗手段。早在1887 年HORSLEY 医师就完成第一例采用后路全椎板切除术进行髓外硬膜内肿瘤的切除［22］。后因手术技术的革新以及微创理念的进步，半椎板、半-半椎板、经肌间隙、经椎板间隙等微侵袭手术方式逐渐被运用于髓外硬膜内肿瘤的治疗。结果显示微侵袭手术组有着更低的术中失血量，在切除程度、术后ASIA 评分改善程度、复发率和平均住院时间方面两者无统计学差异，但开放手术组中有着更高的术后并发症。神经鞘瘤、脊膜瘤等常见的髓外硬膜内肿瘤往往边界清晰，较易从神经根、硬膜上剥离，使得在较小的手术视野下完成肿瘤全切成为可能。因此，对于大多数髓外硬膜内肿瘤，微侵袭手术（半椎板、半-半椎板、经肌间隙、经椎板间隙等）是一种安全的技术。由于极少需要重建来维持脊柱稳定，微侵袭手术技术能发挥其特有的优势，最终在各个维度使患者受益。对于少数特殊的切除困难肿瘤，比如腹侧面骨化型的脊膜瘤、易于复发的肠源性囊肿，可采用切除椎体的经前方入路，来达成脊髓功能的优先保护及病灶切除的彻底性。

2.3 髓内肿瘤 髓内肿瘤最常见的是室管膜瘤，治疗的最根本目的是尽可能保护神经功能的基础上完成肿瘤的全切。因此，经后正中全椎板切除术（全椎板切除术、椎板成型＋复位重建术）被广泛运用，由于脊柱后柱结构受到影响，术后脊柱后凸畸形常有发生，与成人相比，儿童更为常见［23-24］。对于此类患者，术中注重脊柱稳定性的维持，避免椎旁肌肉及骨质的进一步损伤具有更深远的临床意义。由于微侵袭手术技术治疗髓内肿瘤是一个相对较新的领域，目前在对病灶位置、大小及特征等方面的选择上存在何种限制仍不是十分清楚。因此，对于大于两个脊柱节段的髓内肿瘤，或剥离困难的肿瘤，最好仍采用传统的后正中全椎板切除术（全椎板切除术、椎板成型＋复位重建术）。

3 脊髓肿瘤术后并发症及脊柱稳定性评价

脊髓肿瘤切除术后常见的并发症包括出血、脊髓损伤、脑脊液漏、脊柱失稳或畸形等。术后出血往往是由于术中止血不彻底或患者凝血功能障碍等原因引起。因此，规范的术前凝血功能评估，术区彻底的止血显得尤为重要。

脊髓损伤是脊髓肿瘤切除术后最严重的并发症之一，损伤的原因主要包括不当的入路选择所致的暴露不全、操作过度牵拉神经脊髓所致的机械损伤以及肿瘤减压后脊髓的缺血再灌注损伤。前者需要术者有丰富的微侵袭手术经验、术中操作轻柔，当肿瘤位于胸髓且脊髓被肿瘤压迫至纤薄时，在进行椎管减压时应加倍仔细，避免脊髓的医源性损伤；后者可在术前及术后使用小剂量地塞米松，用于减少脊髓水肿及炎性损伤。

据统计，脊柱术后脑脊液漏的发生率为2.31%～9.37%［25］，而脑脊液漏可进一步导致颅内感染、术后低颅压头痛及迟发性颅内出血。水密缝合硬脊膜是预防术后脑脊液漏最有效的办法之一，若术中发现硬脊膜缺损范围较大，可采用阔筋膜进行修补覆盖。

在确保肿瘤全切的基础上，脊柱稳定性问题应予以重点关注。结合既往文献，低龄、髓内肿瘤、手术范围大、关节面破坏以及术前已存在脊柱畸形等被认为是术后脊柱畸形的危险因素［26-27］。目前临床上维持脊柱稳定性、预防畸形发生的方法主要是融合固定手术。但融合固定手术会给患者带来局部活动受限、增加手术创伤、增加住院费用以及邻椎病等风险［28-29］。由此，椎板成型+复位重建术以及各类微侵袭手术技术孕育而生。研究证实，复位的椎板可与原位椎板完成骨性愈合，椎板是连接脊柱后方肌肉韧带复合体以及关节突关节的重要结构，因此椎板的骨性愈合为后方肌肉韧带复合体发挥功能提供重要的支撑作用，进一步维持脊柱的稳定性［30］。此外，脊柱后方椎弓-关节突复合体的完整性同样影响脊柱的稳定性［31-32］。笔者在临床实践中发现，半-半椎板、椎板间隙等微侵袭技术术中磨除的部分椎板骨质在随访过程中逐渐被填补修复，进而重塑关节突、椎板、棘突以及韧带的生物力学结构。同样，附着于椎板上的肌肉韧带构成了脊柱后方张力带，对于维持脊柱正常曲度具有重要的作用［33-34］。在采用肌间隙入路或椎板间隙入路切除肿瘤时，手术未离断肌肉韧带附着点，椎旁肌肉韧带功能得以保留，有效的降低术后脊柱畸形的发生率［35］。

4 总结与展望

随着影像检查的普及和医疗水平的提高，脊髓肿瘤越来越趋向于在症状早期和体积较小时发现，微创技术已成为手术综合评估的重要组成部分，手术医师需根据自身经验，结合肿瘤性质、大小位置等综合评估以选择最适合的手术入路。同时，在经典入路的基础上，外科医师一直致力于新技术的应用和新入路的开创，不断提升手术微创水平和减少并发症发生。新设备、新技术和新入路的结合是突破瓶颈的必经之路，从而推进微侵袭手术的进步和普及。在医、工、信等多学科领域交叉共同努力下，脊柱脊髓手术必将越来越趋于微创化，切实将技术的进步转化为人民的健康福祉。